TUS Klinik Soruları — son 9 yıl (ÖSYM %10)

ÖSYM’nin 2018–2026 Klinik Tıp Bilimleri Testi resmi örnek soruları (her dönemde yayımlanan ~%10’luk kısım). Sorular konu başlığı altında, kısa özet bilgi + orijinal soru + cevap ve gerekçe şeklinde düzenlenmiştir.

Toplam soru: 192

1. Superior mezenterik arter (SMA) sendromu

Duodenumun 3. kısmının aorta ile SMA arasında sıkışması. Tetikleyici kilo kaybıdır (mezenterik yağ yastığının erimesi → aortomezenterik açının daralması). Klinik: erken doyma, postprandiyal safralı kusma, epigastrik ağrı; yatar pozisyonda artar, pron/sol yan pozisyonda azalır. Tedavi öncelikle konservatiftir (nazojejunal/parenteral beslenme ile kilo aldırma); dirençli olguda duodenojejunostomi.

Soru 1: Superior mezenterik arter (SMA) sendromu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

a) Superior mezenterik artere dıştan bası nedeniyle bağırsak iskemisi oluşur.
b) Superior mezenterik arterde aterosklerotik anevrizma vardır.
c) Hızlı kilo alımı ile tetiklenebilir.
d) Erken doyma hissine, kusma ve epigastrik ağrıya neden olur.
e) Tedavisinde sıklıkla cerrahi gerekir.

Cevap: d) Açıklama: Sıkışan yapı arter değil duodenumdur; bu nedenle tablo iskemi değil obstrüksiyon kliniğidir → erken doyma, kusma, epigastrik ağrı. Tetikleyici kilo kaybıdır (c yanlış), tedavi çoğunlukla konservatiftir (e yanlış).

2. Paraneoplastik / neoplaziye eşlik eden sistemik bulgular

Tümörlerin hormon-benzeri salgılarıyla ortaya çıkan tablolar: feokromositoma→katekolamin→HT; paratiroid adenomu→PTH→hiperkalsemi; germ hücreli tümör→hCG→jinekomasti; ACTH salgılayan karsinoid→Cushing. Nöroblastom ise VIP salgılayarak sekretuvar ishal yapar (WDHA benzeri).

Soru 2: Neoplazmlarda görülen sistemik durumlar ile ilgili aşağıdaki eşleştirmelerden hangisi yanlıştır?

a) Feokromositoma – Hipertansiyon
b) Paratiroid adenomu – Hiperkalsemi
c) Karsinoid tümör – Cushing sendromu
d) Germ hücreli tümör – Jinekomasti
e) Nöroblastom – Konstipasyon

Cevap: e) Açıklama: Nöroblastom VIP salgılayan formunda ishal yapar; konstipasyon beklenen bir paraneoplastik bulgu değildir. Diğer dört eşleştirme klasik ve doğrudur.

3. Multipl skleroz — tanı ve görüntüleme

Genç erişkinde zaman ve mekânda dağınım gösteren nörolojik ataklar. Tipik ipuçları: optik nörit (görme kaybı + RAPD + temporal disk solukluğu), geçmişte kendiliğinden düzelen diplopi/dengesizlik, üst motor nöron bulguları (hiperrefleksi), karın cilt refleksinin kaybı, dismetri. Tanıda ilk ve en değerli tetkik kraniyal (± spinal) MRG; destekleyici olarak BOS oligoklonal bant ve VEP.

Soru 3: Otuz üç yaşındaki kadın hasta son 3 gündür olan sol gözde bulanık görme ve ağrı şikâyetleriyle başvuruyor. Öyküsünden bilinen kronik hastalığı olmadığı, yaklaşık 1 yıl önce 10 gün süren ve kendiliğinden geçen çift görme ile dengesizlik yakınmalarının olduğu fakat hekime başvurmadığı öğreniliyor. Göz dibi muayenesinde sol optik diskin temporal bölümünde solukluk dışında anormallik saptanmıyor. Göz hareketleri normal olan hastanın görme keskinliği sağda tam, solda 20/200 ölçülüyor. Sol gözde rölatif afferent pupil defekti saptanan hastanın her iki alt ekstremitesindeki aşil ve patella refleksleri hiperaktif alınırken bilateral karın cilt refleksi alınamıyor. Bilateral hafif dismetri dikkat çekiyor.

Bu hasta için en olası tanı ve en uygun tetkik aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

a) Multipl skleroz – Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme
b) Optik nöropati – Elektronöromiyografi
c) Akut dissemine ensefalomiyelit – Elektroensefalografi
d) Optik nöropati – Görsel ve duyusal uyarılmış potansiyeller
e) Subakut kombine dejenerasyon – Miyelografi

Cevap: a) Açıklama: Bir yıl arayla iki ayrı bölgeye ait atak (beyin sapı/serebellum + optik sinir) + UMN bulguları = MS için zaman-mekân dağınımı. ENMG periferik siniri değerlendirir, VEP yalnızca destekleyicidir, ADEM monofazik ve çocukluk çağı ağırlıklıdır.

4. DEHB ayırıcı tanısı

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı koymadan önce dikkati taklit eden organik/psikiyatrik durumlar dışlanmalıdır: tiroid disfonksiyonu, işitme kaybı (yanıt vermiyor sanılır), OKB dahil anksiyete spektrumu, uyku bozuklukları, kurşun maruziyeti, öğrenme güçlüğü, absans epilepsi.

Soru 4: I. Tiroid disfonksiyonu II. Obsesif kompülsif bozukluklar III. İşitme bozuklukları

Yukarıdakilerden hangilerinin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun ayırıcı tanısında yer alması beklenir?

a) Yalnız I
b) Yalnız III
c) I ve II
d) II ve III
e) I, II ve III

Cevap: e) Açıklama: Üçü de DEHB ayırıcı tanısında yer alır; hiçbiri dışlanamaz.

5. Herediter sferositoz — tanı testi

Yenidoğandan itibaren sarılık, splenomegali, MCHC yüksekliği (>36), düşük MCV, retikülositoz, indirekt hiperbilirübinemi, periferik yaymada sferosit ve negatif direkt Coombs (immün hemolizi dışlar). Tanıda ozmotik frajilite testi (günümüzde EMA bağlanma testi/ektasitometri daha duyarlı).

Soru 5: Yenidoğan döneminden itibaren skleralarının sarı olması nedeniyle takip edilen 5 yaşındaki kız hastanın fizik muayenesinde dalak kot altında 2 cm palpe ediliyor. Tam kan sayımında hemoglobin 9 g/dL, MCV 75 fL, MCHC 37 g/dL, retikülosit oranı %8, total bilirübin 3 mg/dL ve direkt bilirübin 0,3 mg/dL olarak saptanıyor. Direkt antikor testi negatif saptanan hastanın periferik kan yaymasında sferositler ve polikromazi görülüyor.

Bu hastada tanıya yönelik olarak aşağıdaki tetkiklerden hangisinin istenmesi en uygundur?

a) Glukoz 6-fosfat dehidrogenaz enzim düzeyi
b) Pirüvat kinaz enzim düzeyi
c) Hemoglobin elektroforezi
d) Osmotik frajilite
e) Kleihauer-Betke testi

Cevap: d) Açıklama: Sferosit + yüksek MCHC + Coombs negatifliği + splenomegali üçlüsü herediter sferositozu gösterir; doğrulama ozmotik frajilite ile yapılır. G6PD ve PK eksikliğinde sferositoz tipik değildir; Kleihauer-Betke fetomaternal kanama testidir.

6. Mononöritis multipleks

Birbirinden ayrı, asimetrik periferik sinirlerin ardışık tutulumu. En klasik nedeni vaskülitlerdir (vaza nervorum iskemisi): poliarteritis nodoza, EGPA, RA vasküliti, kriyoglobülinemi; ayrıca diabetes mellitus ve lepra.

Soru 6: Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde mononöritis multipleksin gelişmesi en olasıdır?

a) Akut romatizmal ateş
b) Ailesel Akdeniz ateşi
c) Poliarteritis nodoza
d) Henoch-Schönlein purpurası
e) Çölyak hastalığı

Cevap: c) Açıklama: PAN, orta çaplı arter vasküliti olarak vaza nervorumu tıkar ve mononöritis multipleksin prototip nedenidir. ARA pankardit, FMF serozit/amiloidoz ile seyreder.

7. Aksesuar dalak yerleşimleri

Nüfusun ~%10-30’unda bulunur. Sık yerleşimler: splenik hilus (en sık), splenokolik/gastrosplenik ligament, pankreas kuyruğu, büyük omentum, mezenter, hatta gonadlar (splenogonadal füzyon). Falsiform ligament karaciğer ile ön karın duvarı arasındadır ve dalak embriyolojisi ile ilişkisizdir.

Soru 7: Aşağıdakilerden hangisinin aksesuar dalak lokalizasyonlarından biri olması en az olasıdır?

a) Splenokolik ligament
b) Büyük omentum
c) Mezenter
d) Falsiform ligament
e) Sol over/testis

Cevap: d) Açıklama: Dalak dorsal mezogastriumdan gelişir; falsiform ligament ise ventral mezenter kökenlidir, bu nedenle aksesuar dalak için beklenmeyen yerleşimdir.

8. Pankreatik nöroendokrin tümörler ve malignite potansiyeli

İnsülinoma büyük çoğunlukla (~%90) benign ve tek, küçük, pankreas içi. Gastrinoma, glukagonoma, somatostatinoma ve VIPoma tanı anında sıklıkla malign/metastatiktir.

Soru 8: Aşağıdaki pankreatik nöroendokrin tümörlerden hangisinin malign olma olasılığı en düşüktür?

a) İnsülinoma
b) Gastrinoma
c) Glukagonoma
d) Somatostatinoma
e) VIPoma

Cevap: a) Açıklama: İnsülinoma dışındaki fonksiyonel pNET’ler yüksek malignite oranına sahiptir.

9. Nöromusküler blokörler

Depolarizan (tek ajan): süksinilkolin — hızlı etki başlangıcı, kısa süre, fasikülasyon, hiperkalemi, malign hipertermi riski. Nondepolarizanlar: aminosteroidler (rokuronyum, vekuronyum, pankuronyum) ve benzilizokinolinler (atrakuryum, sisatrakuryum); neostigmin/sugammadeks ile geri döndürülür.

Soru 9: Aşağıdakilerden hangisi depolarizan etkili nöromusküler blokör ajandır?

a) Atrakuryum
b) Vekuronyum
c) Süksinilkolin
d) Rokuronyum
e) Pankuronyum

Cevap: c) Açıklama: Klinikte kullanılan tek depolarizan ajan süksinilkolindir; diğerlerinin tümü nondepolarizandır.

10. Tekrarlayan gebelik kaybında değerlendirme

Önerilenler: uterin kavite değerlendirmesi (HSG/sonohisterografi/histeroskopi), tiroid fonksiyon testleri, antifosfolipid antikorları, parental karyotip, prolaktin/glisemik kontrol. Rutin herediter trombofili taraması önerilmez; yalnızca VTE öyküsü gibi seçilmiş olgularda bakılır.

Soru 10: I. Histerosalpingografi veya sonohisterografi ile uterin anomalilerin taranması önerilmelidir. II. Tüm olgularda herediter trombofililer taranmalıdır. III. Tüm olgular tiroid fonksiyonları açısından taranmalıdır.

Tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlar ile ilgili yukarıdaki ifadelerden hangileri yanlıştır?

a) Yalnız I
b) Yalnız II
c) Yalnız III
d) I ve II
e) I ve III

Cevap: b) Açıklama: I ve III güncel kılavuzlarda önerilir; yanlış olan tek ifade herediter trombofilinin herkeste taranması gerektiğini söyleyen II’dir.

11. Kronik bulantı-kusma ve alarm semptomları

Kilo kaybı, anemi, disfaji, GİS kanaması, ateş, gece semptomu alarm bulgularıdır ve organik hastalık (obstrüksiyon, malignite, gastroparezi) araştırılmasını gerektirir. İrritabl bağırsak sendromu ise dışlama tanısıdır ve tanım gereği alarm semptomu içermez.

Soru 11: Elli beş yaşındaki kadın hasta 8 aydır olan bulantı ve kusma şikâyetiyle başvuruyor. Yaklaşık 15 kilo verdiğini belirten hastanın her yemekten sonra kustuğu öğreniliyor. Fizik muayenesinde özellik saptanmayan hastanın laboratuvar tetkiklerinde demir eksikliği anemisi ile uyumlu sonuçlar elde ediliyor.

Bu hastaya aşağıdaki tanılardan hangisinin konulması en az olasıdır?

a) Gastroparezi
b) Pilor kanalı obstrüksiyonu
c) Anoreksia nervoza
d) Narkotik ilaç kullanımı
e) İrritabl bağırsak sendromu

Cevap: e) Açıklama: 15 kg kayıp + demir eksikliği anemisi alarm bulgularıdır; IBS bunları yapmaz. Diğer dört seçenek yemek sonrası kusma ve kilo kaybını açıklayabilir.

12. Makrofaj aktivasyon sendromu (MAS/HLH)

Kontrolsüz makrofaj-T hücre aktivasyonu. Bulgular: dirençli ateş, hepatosplenomegali, sitopeniler (özellikle lökopeni/trombositopeni), çok yüksek ferritin, yüksek trigliserid, düşük fibrinojen, DIC benzeri koagülopati, kemik iliğinde hemofagositoz. Sistemik JIA, lupus ve enfeksiyonların zemininde gelişir.

Soru 12: Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisinin makrofaj aktivasyon sendromunda (MAS) görülmesi en az olasıdır?

a) Trombositopeni
b) Nötrofili
c) Koagülopati
d) Hiperferritinemi
e) Hemofagositoz

Cevap: b) Açıklama: MAS’ta beklenen tablo sitopenidir; sistemik JIA’nın aktif döneminde görülen lökositozun MAS gelişiminde düşmesi uyarıcı bulgudur. Nötrofili beklenmez.

13. Afazi tipleri — tekrarlama ile ayrım

Tekrarlama korunuyorsa transkortikal afazilerdir: akıcı değilse transkortikal motor, akıcı + anlama bozuk + ekolali ise transkortikal duyusal. Tekrarlama bozuksa: akıcı + anlama bozuk = Wernicke, akıcı + anlama iyi = kondüksiyon, akıcı değil = Broca. İzole isimlendirme bozukluğu anomik afazidir.

Soru 13: Altmış beş yaşındaki erkek hasta konuşma bozukluğu nedeniyle acil servise getiriliyor. Muayenesinde konuşmasının akıcı ve ekolalik olduğu, isimlendirmenin bozulduğu ancak tekrarlamanın normal olduğu saptanıyor.

Bu hastadaki en olası afazi türü aşağıdakilerden hangisidir?

a) Transkortikal motor
b) Kondüksiyon
c) Transkortikal sensoryal
d) Anomik
e) Wernicke

Cevap: c) Açıklama: Akıcı konuşma + ekolali + bozuk isimlendirme, buna karşın sağlam tekrarlama transkortikal duyusal afazinin tanımıdır. Wernicke ve kondüksiyonda tekrarlama bozulur.

14. Osteoporoz risk faktörleri

Kemik kaybını artıranlar: hipogonadizm/östrojen eksikliği, düşük vücut ağırlığı ve malnütrisyon, glukokortikoid, hipertiroidi (hipotiroidi değil), hiperparatiroidi, immobilizasyon, malabsorpsiyon. Anoreksiya nervoza bunların birkaçını birden barındırır.

Soru 14: Aşağıdakilerden hangisinde osteoporoz riskinin artması en olasıdır?

a) Puberte prekoks
b) Anoreksia nervoza
c) Gastroözofageal reflü hastalığı
d) von Willebrand faktör eksikliği
e) Hipotiroidizm

Cevap: b) Açıklama: AN’de hipotalamik hipogonadizm, düşük kilo ve beslenme yetersizliği birlikte kemik kitlesini ciddi biçimde azaltır. Erken puberte kemik kitlesini artırır; hipotiroidi kemik döngüsünü yavaşlatır.

15. Kızamık

Prodrom: yüksek ateş + 3C (cough, coryza, conjunctivitis) + Koplik lekeleri. Döküntü kulak arkası/saç çizgisinden başlar, sefalokaudal yayılır. Komplikasyonlar: otitis media (en sık), ishal, pnömoni, ensefalit, SSPE. Aşı canlıdır; IVIG/Kawasaki sonrası ~11 ay ertelenir — bu da aşısız kalmayı açıklar.

Soru 15: On altı aylık erkek çocuk, üç gündür olan ateş ve öksürük, bir gün önce de kulak arkası, saçlı deri çizgisinden başlayıp gövdeye ve ekstremitelere yayılan döküntü ile getiriliyor. Öyküsünden 8 aylıkken Kawasaki hastalığı geçirdiği, şu ana kadar izlendiği aile sağlığı merkezinde önerilen aşılarının yapıldığı fakat canlı aşılarının ertelendiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde genel durumu orta, orofarinks ve tonsilleri hiperemik, ağız içinde bukkal bölgede enantemler ve tüm vücutta maküler ve papüler döküntüler ile gözde konjonktivit tespit ediliyor. İzleminde kulak ağrısı ve ishal gelişiyor.

Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Kızamıkçık
b) Beşinci hastalık
c) Kızamık
d) Altıncı hastalık
e) El-ayak-ağız hastalığı

Cevap: c) Açıklama: Öksürük + konjonktivit + bukkal enantem (Koplik) + kulak arkasından başlayan döküntü + KIKÇ aşısının Kawasaki nedeniyle ertelenmiş olması kızamığı gösterir; eklenen otit ve ishal tipik komplikasyonlardır.

16. Glomerüler ve tübüler proteinüri ayrımı

Glomerüler proteinüri (ağırlıklı albümin, nefrotik düzeye ulaşabilir): membranöz nefropati, Alport, IgA vasküliti (HSP) nefriti, amiloidoz. Tübüler proteinüri (düşük molekül ağırlıklı, β2-mikroglobülin): Fanconi sendromu tabloları — Lowe sendromu, sistinozis, Dent hastalığı.

Soru 16: Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin çocuklarda glomerüler proteinüriye neden olması en az olasıdır?

a) Membranöz nefropati
b) Lowe sendromu
c) Alport sendromu
d) Henoch-Schönlein purpura nefriti
e) Amiloidoz

Cevap: b) Açıklama: Lowe (okuloserebrorenal) sendromu proksimal tübülopati yapar; proteinürisi tübüler tiptedir.

17. Sindirim sistemi sıvılarının elektrolit içeriği

Pankreas sıvısı en yüksek HCO₃⁻ içeriğine sahiptir (~100-140 mEq/L); sekretin ile artar. Mide sıvısı asittir (H⁺, Cl⁻ yüksek, HCO₃ düşük). İleum ve kolon sekresyonları bikarbonat içerir ancak pankreastan düşüktür. Klinik yansıma: uzamış kusma → metabolik alkaloz; yüksek debili pankreatik/ince bağırsak fistülü → metabolik asidoz.

Soru 17: Aşağıdakilerden alınan sıvı örneklerinin hangisinde HCO₃⁻ miktarı diğerlerine göre daha fazladır?

a) Kolon
b) Mide
c) İleum
d) Pankreas
e) Koledok

Cevap: d) Açıklama: Duktal hücrelerden salgılanan pankreas sıvısı vücudun en bikarbonattan zengin sekresyonudur.

18. Kısa bağırsak sendromu komplikasyonları

Sıvı-elektrolit kaybı ve dehidratasyon, sekretuvar/ozmotik diyare, yağ malabsorpsiyonu → hipokalsemi, hipomagnezemi, yağda eriyen vitamin eksikliği, ileal rezeksiyonda B12 eksikliği ve safra tuzu kaybına bağlı kalsiyum okzalat böbrek taşı, D-laktik asidoz, kolelitiazis.

Soru 18: Aşağıdakilerden hangisinin kısa bağırsak sendromunun komplikasyonlarından biri olması en az olasıdır?

a) Dehidratasyon
b) Diyare
c) Nefrolitiyazis
d) Hiperglisemi
e) Hiperkalsemi

Cevap: e) Açıklama: Malabsorpsiyon nedeniyle beklenen hipokalsemidir; hiperkalsemi kısa bağırsak sendromunun bir komplikasyonu değildir.

19. Siliyer ganglion ve pupil innervasyonu

Siliyer ganglion, N. III’ün parasempatik liflerinin sinaps yaptığı yerdir; kısa siliyer sinirlerle sfinkter pupilla ve siliyer kası uyarır. Hasarında dilate, ışığa yanıtsız/segmental (vermiform) kasılan pupil ve akomodasyon güçlüğü olur (Adie tonik pupili paterni). Süperior servikal ganglion sempatiktir; hasarı Horner sendromu yapar.

Soru 19: Yirmi iki yaşındaki hasta bulanık görme şikâyetiyle başvuruyor. Hastanın bir hafta önce sağ orbitofrontal bölgeye yakın kafa travması geçirdiği öğreniliyor. Muayenesinde sağ pupilin sola göre dilate olduğu, sağ göze ışık tutulduğunda irisin bazı kısımlarının kontraksiyon gösterdiği ancak diğer kısımların göstermediği saptanıyor.

Bu hastada etkilenmiş olması en olası ganglion aşağıdakilerden hangisidir?

a) Siliyer
b) Gasser
c) Dorsal kök
d) Genikulat
e) Superior servikal

Cevap: a) Açıklama: İrisin yalnızca bazı segmentlerinin kasılması (sektöryel felç) postgangliyonik parasempatik hasarın klasik bulgusudur → siliyer ganglion. Sempatik lezyonda pupil dilate değil miyotik olurdu.

20. Down sendromunda tarama ve kesin tanı

Tarama testleri (birinci trimester kombine test, dörtlü test, cffDNA/NIPT) yalnızca risk belirler; kesin tanı karyotip/mikroarray gerektirir ve invaziv örnekleme ile konur: CVS 10-13. hafta, amniyosentez ≥15. hafta. Kordosentez daha yüksek komplikasyon oranı nedeniyle son seçenektir.

Soru 20: Yirmi beş yaşındaki 18 haftalık gebe rutin muayene için polikliniğe başvuruyor. Daha önce yapılan test sonuçlarının değerlendirilmesinde, birinci trimester kombine testinde Down sendromu riskinin 1/50’nin üzerinde olduğu görülüyor. Yapılan ultrasonografide fetal biyometrik ölçümler 18 hafta ile uyumlu saptanıyor ve fetusta herhangi bir anomali izlenmiyor.

Bu olguda kesin tanı için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

a) Maternal kanda hücre dışı DNA analizi
b) Kordosentez
c) Koryonik villus örneklemesi
d) Dörtlü test
e) Amniyosentez

Cevap: e) Açıklama: 18. gebelik haftasında kesin tanı için uygun invaziv yöntem amniyosentezdir; CVS için geç kalınmıştır, NIPT ve dörtlü test tarama testidir.

21. Herediter hemokromatoz

HFE geni; demir birikimi → karaciğer (transaminaz yüksekliği, hepatomegali, siroz/HCC), pankreas (“bronz diyabet”), kalp (dilate/restriktif kardiyomiyopati), hipogonadizm, cilt pigmentasyonu ve artropati (özellikle 2.-3. MKF eklemleri, kondrokalsinoz/kanca şeklinde osteofit). Tarama: ferritin + transferrin satürasyonu; tedavi flebotomi.

Soru 21: Kırk sekiz yaşındaki erkek hasta yaygın eklem ağrısı şikâyetiyle başvuruyor. Öyküsünden diabetes mellitusu ve kardiyomiyopatisi olduğu öğrenilen hastanın bilateral el grafisinde metakarpofalangeal eklem kıkırdaklarında yatay çizgilenme şeklinde opasiteler ve açı değişikliği görülüyor. Laboratuvar tetkiklerinde hafif serum aminotransferaz yüksekliği olan hastanın muayenesinde hepatomegali saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Wilson hastalığı
b) Hemokromatoz
c) Kutanöz porfiria
d) Tirozinemi
e) Kistik fibrozis

Cevap: b) Açıklama: DM + kardiyomiyopati + hepatomegali + MKF eklemlerinde kondrokalsinoz dörtlüsü hemokromatoz için tipiktir. Wilson daha genç yaşta, nöropsikiyatrik bulgu ve Kayser-Fleischer halkası ile gelir.

22. Reaktif artrit

Genellikle GİS (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia) veya ürogenital (Chlamydia) enfeksiyondan 1-4 hafta sonra gelişen, alt ekstremite ağırlıklı asimetrik oligoartrit. Eşlik edenler: konjonktivit/üveit, üretrit, entezit, keratoderma blenorajika. HLA-B27 ilişkili; eklem sıvısı sterildir. Tedavi NSAİİ.

Soru 22: Kırk iki yaşındaki kadın hasta son 3 gündür olan hâlsizlik, ateş, diz eklemlerinde geceleri artan ağrı, sabah ayağa kalkmada zorlanma ve gözlerde kızarıklık yakınmalarıyla başvuruyor. Öyküsünden bir ay önce idrar yolu enfeksiyonu tanısıyla yatışı yapılarak tedavi gördüğü öğreniliyor. Muayenesinde vücut sıcaklığı 37,6 °C, her iki dizde ısı artışı, şişlik ve hareket kısıtlılığı ile gözlerde konjonktivit saptanıyor. Laboratuvar değerlendirmesinde beyaz küre normal, sedimentasyon ve CRP hafif yüksek saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Romatoid artrit
b) Septik artrit
c) Sistemik lupus eritematozus
d) Reaktif artrit
e) Enteropatik artrit

Cevap: d) Açıklama: Ürogenital enfeksiyondan bir ay sonra gelişen büyük eklem artriti + konjonktivit klasik reaktif artrit üçlüsüne uyar. Septik artritte tablo tek eklem, toksik ve lökositozludur; RA simetrik küçük eklem tutulumu ile kroniktir.

23. Gerilim tipi baş ağrısı

Bilateral, basınç/sıkıştırıcı karakterde, hafif-orta şiddette, 30 dakika-7 gün süren, fiziksel aktiviteyle artmayan, bulantı olmayan baş ağrısı. Stres, yorgunluk ve uykusuzluk tetikler. Migren ise unilateral, zonklayıcı, aktiviteyle artan, bulantı/foto-fonofobinin eşlik ettiği ağrıdır.

Soru 23: Otuz yaşındaki kadın hasta 5-6 yıldır olan, her ay birkaç kez genellikle şakaklarında ve başının üst bölümünde hissettiği, hafif-orta şiddette ve basınç şeklindeki baş ağrısı şikâyetiyle başvuruyor. Hasta ağrılarının günlük aktivitelerini kısıtlamadığını ve analjezik almadığında 5-6 saat içinde geçtiğini belirtiyor. Başka nörolojik ve sistemik semptom tariflemeyen hastanın stres, yorgunluk, ve uykusuzluğu arttığında ağrısının tetiklendiği öğreniliyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Aurasız migren
b) Epizodik gerilim tipi baş ağrısı
c) Küme tipi baş ağrısı
d) Hipnik baş ağrısı
e) Paroksismal hemikrania

Cevap: b) Açıklama: Bası tarzında, günlük aktiviteyi engellemeyen, eşlik eden otonomik/gastrointestinal semptomu olmayan ve stresle tetiklenen ağrı gerilim tipidir (ayda 15 günden az → epizodik).

24. Diffüz aksonal hasar

Ani akselerasyon-deselerasyon ile aksonların gerilmesi. Travma anından itibaren derin bilinç kaybı (GKS düşük) olmasına karşın BT çoğu zaman normaldir. Tipik lezyon yerleri: korpus kallozum, gri-beyaz cevher bileşkesi, beyin sapı dorsolateral kadranı; patolojide peteşiyal kanamalar ve akson retraksiyon topları.

Soru 24: Yirmi beş yaşındaki hasta araç içi trafik kazası nedeniyle 112 ekibi tarafından acil servise getiriliyor. Ekip tarafından aracın bariyerlere çarparak durduğu, hastanın emniyet kemerinin takılı olduğu ve araç içinden bilinci kapalı olarak çıkarıldığı bilgisi veriliyor. Hava yolu açıklığı laringeal airway ile sağlanan hastanın Glasgow koma skoru (GKS) 3 olarak değerlendiriliyor. Başvuru anında arteriyel kan basıncı 125/72 mmHg, nabız 87/dakika, O2 satürasyonu %95, spontan solunum sayısı 14/dakika ve vücut sıcaklığı 36,8 °C olarak saptanıyor. Acil servisteki fizik muayenesinde GKS’si 3 bulunan ve izole kafa travması dışında akut patolojik bulgu saptanmayan hasta entübe ediliyor. Beyin ve servikal BT ile MRG’de herhangi bir lezyon tespit edilmiyor. Yoğun bakıma yatırılan ve vital instabilite gelişmeyen hasta birkaç gün sonra hayatını kaybediyor. Otopside korpus kallozum içinde histolojik boyutta kanama odakları saptanıyor.

Bu hastada görülen en olası durum aşağıdakilerden hangisidir?

a) Difüz aksonal hasar
b) Kommosyo serebri
c) Genişleyen serebral kanama
d) Konküzyo serebri
e) Beyin sarsıntısı

Cevap: a) Açıklama: Görüntülemenin normal olmasına rağmen GKS 3 olması ve otopside korpus kallozumda mikroskobik kanama odakları saptanması DAH’ın tanımlayıcı özelliğidir. B, D ve E aynı tabloyu (konküzyon) ifade eder ve ölümcül seyretmez.

25. Parapnömonik efüzyon ve ampiyem

Light kriterleri ile eksüda (plevra/serum protein >0,5; LDH oranı >0,6). Komplike parapnömonik efüzyon/ampiyem göstergeleri: pH <7,20, glukoz <60 mg/dL, LDH >1000, pozitif Gram/kültür veya pürülan görünüm → tüp torakostomi (± fibrinolitik/VATS) gerekir. En sık etken S. pneumoniae ve S. aureus.

Soru 25: On yaşındaki erkek hasta bir haftadır ateş, öksürük ve solunum sıkıntısı ile acil polikliniğe getiriliyor. Fizik muayenesinde sağ akciğerde solunum sesleri alınamıyor. Akciğer grafisinde sağ akciğerde plevral efüzyon saptanıyor. Torasentezde plevral sıvı pH 7,19, plevral sıvı protein/serum protein oranı 0,7 ve plevral sıvı LDH/serum LDH oranı 0,9 olarak tespit ediliyor, plevral sıvı kültüründe Streptococcus pneumoniae ürediği saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Hidrotoraks
b) Hemotoraks
c) Ampiyem
d) Şilotoraks
e) Transüdatif plörezi

Cevap: c) Açıklama: Eksüda niteliği + pH 7,19 + kültürde bakteri üremesi ampiyem tanısını koydurur ve drenaj endikasyonudur.

26. Triple A (Allgrove) sendromu

Otozomal resesif (AAAS geni, sıklıkla akraba evliliği): Akalazya + Alakrimia (gözyaşı yokluğu) + ACTH’ye dirençli adrenal yetmezlik (Addison); ayrıca otonom disfonksiyon ve nörodejenerasyon. Adrenal kriz hipoglisemi, hipotansiyon, hiperpigmentasyon ile gelir.

Soru 26: Beş yaşındaki kız hasta bir hafta önce başlayan ateş, bulantı-kusma, sonrasında eklenen hipoglisemi, hipotansiyon ve hâlsizlik nedeniyle polikliniğe getiriliyor. Öyküsünden 2 yıl önce yutma disfonksiyonu nedeniyle opere olduğu, göz yaşının olmadığı ve anne babanın akraba olduğu öğreniliyor. Muayenesinde puberte evresi Tanner 1 olarak belirlenen hastada hiperpigmentasyon ve dehidratasyon bulguları saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Otoimmün poliendokrin sendrom tip 1
b) Basit virilizan konjenital adrenal hiperplazi
c) Smith-Lemli-Opitz sendromu
d) Familyal glukokortikoid eksikliği
e) Triple A sendromu

Cevap: e) Açıklama: Akalazya nedeniyle geçirilmiş operasyon + gözyaşı yokluğu + adrenal yetmezlik krizi üçlüsü doğrudan Allgrove sendromunu gösterir. Familyal glukokortikoid eksikliğinde akalazya ve alakrimia bulunmaz.

27. TRALI (transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarı)

Transfüzyondan 6 saat içinde gelişen ani dispne, hipoksi, ateş, hipotansiyon ve bilateral infiltrasyon; kalp yetmezliği/volüm yüklenmesi yoktur (TACO’dan farkı budur). Donör HLA/HNA antikorları nötrofilleri aktive eder; en sık plazmadan zengin ürünlerle (TDP, trombosit) görülür. Tedavi destekleyicidir; diüretik yararsızdır.

Soru 27: Beş yıl önce kalp kapak replasmanı ameliyatı geçirmiş olan 55 yaşındaki erkek hastaya akut apandisit tanısıyla apendektomi ameliyatı planlanıyor. Hastanın ameliyat öncesi hemoglobin değerinin 8,5 g/dL, INR değerinin 2,5 olduğu tespit ediliyor. Hastanın INR değerlerinin normal sınırlara düşürülmesi için ameliyat öncesinde 6 ünite taze donmuş plazma transfüzyonu, hemoglobin değerini yükseltmek için ise 2 ünite tam kan transfüzyonu yapılıyor. Kontrol kan sonuçları beklenirken hastada dispne ve hipoksi gelişmesi üzerine çekilen akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Mycoplasma pnömonisi
b) Bakteriyel pnömoni
c) Akut solunum sıkıntısı sendromu
d) Spontan pnömotoraks
e) Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı

Cevap: e) Açıklama: Çok sayıda plazma ürünü transfüzyonundan hemen sonra ortaya çıkan hipoksi ve bilateral infiltrasyon TRALI için tipiktir; zamansal ilişki tanıyı belirler.

28. Divertikülit ve komplikasyonları

Batı toplumunda divertiküller en sık sigmoid kolondadır; bu nedenle divertikülit “sol alt kadranın apandisiti” olarak anılır. Komplikasyonlar: perikolik/pelvik apse (Hinchey I-II → antibiyotik ± perkütan drenaj), perforasyon-peritonit (Hinchey III-IV → cerrahi), fistül (en sık kolovezikal), striktür.

Soru 28: Altmış sekiz yaşındaki erkek hasta, karın sol alt kadran ağrısı şikâyetiyle acil servise başvuruyor. Abdominal ultrasonografisinde sigmoid kolon komşuluğunda pelvik yerleşimli apse kolleksiyonu tespit ediliyor. Karın içi diğer organ ve yapıların normal olduğu görülüyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Akut perfore apandisit
b) Divertikülit perforasyonu
c) Peptik ülser perforasyonu
d) Safra kesesi perforasyonu
e) Akut mezenterik iskemi

Cevap: b) Açıklama: Yaş, sol alt kadran ağrısı ve sigmoid komşuluğunda apse birlikte perfore divertiküliti gösterir; diğer seçeneklerin apse yerleşimi farklı kadranlarda olurdu.

29. Pulmoner emboli

Risk: östrojen/OKS, gebelik, immobilizasyon, malignite, kalıtsal trombofili, DVT. Klinik: ani dispne, plöretik göğüs ağrısı, taşikardi, hemoptizi (pulmoner infarkt), senkop; hipotansiyon varlığı masif (yüksek riskli) PE demektir → trombolitik. Eşlik eden tek taraflı bacak ödemi/hassasiyeti DVT’yi düşündürür.

Soru 29: Acil servise çarpıntı, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve hemoptizi nedeniyle getirilen 45 yaşındaki kadın hastanın öyküsünden, kısa süre önce östrojen tedavisi başlandığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı 85/45 mmHg, kalp tepe atımı 125/dakika, solunum sayısı 22/dakika olarak bulunuyor. Sağ bacağında kızarıklık, hassasiyet ile gode bırakan bir ödem saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Pulmoner emboli
b) Akut koroner sendrom
c) Miyokard enfarktüsü
d) Akciğer ödemi
e) Plörezi

Cevap: a) Açıklama: Östrojen kullanımı + tek taraflı DVT bulguları + hemoptizi + hipotansiyonlu taşikardi tablosu masif pulmoner emboliyi gösterir; diğer seçenekler DVT ve hemoptiziyi birlikte açıklayamaz.

30. Sampson arteri

Uterin (bazen ovaryan) arterin round ligament içinde seyreden dalıdır. Cerrahi önemi: laparoskopik/histerektomi ve inguinal girişimlerde round ligament kesildiğinde kanama kaynağıdır. Karşılaştırma: uterin arter broad ligament tabanında, üreterle çaprazlaşarak kardinal ligament içinde ilerler.

Soru 30: Uterin veya ovaryan arterin bir dalı olarak kabul edilen Sampson arteri hangi ligamentin içerisinde seyreder?

a) Broad ligament
b) Sakrouterin ligament
c) Utero-ovaryan ligament
d) Round ligament
e) Kardinal ligament

Cevap: d) Açıklama: Sampson arteri tanım gereği round (teres) ligament içindeki damardır.

31. Meningokok menenjitinde temaslı profilaksisi

Yakın temaslılara (ev halkı, kreş, ağız salgısıyla temas eden sağlık personeli — entübasyon/ağızdan solunum) 48 saat içinde kemoprofilaksi verilir. Seçenekler: siprofloksasin 500 mg tek doz PO, seftriakson 250 mg tek doz IM (gebelerde tercih), rifampisin 2 gün 4 doz, dirençli/alternatif durumda azitromisin. Klindamisin nazofaringeal taşıyıcılığı eradike etmez.

Soru 31: Neisseria meningitidis menenjiti tanılı hastayla yakın teması bulunan sağlık personeli için aşağıdaki antimikrobiyallerden hangisi profilaktik olarak önerilmez?

a) Klindamisin
b) Seftriakson
c) Siprofloksasin
d) Rifampisin
e) Azitromisin

Cevap: a) Açıklama: Klindamisin nazofarenkse yeterli geçmez ve meningokok profilaksi rejimleri arasında yer almaz; diğer dördü kılavuzlarda önerilen seçeneklerdir.

32. Mismatch repair (MMR) proteinleri ve MSI

İmmünohistokimyada bakılan dört protein: MLH1, PMS2, MSH2, MSH6 (çiftler hâlinde çalışır: MLH1-PMS2, MSH2-MSH6). Kaybı MSI-yüksek tümörü gösterir (Lynch sendromu taraması, immünoterapi yanıtı öngörüsü). MUTYH/MYH ise baz eksizyon onarımı genidir ve otozomal resesif polipozisle ilişkilidir.

Soru 32: Aşağıdakilerden hangisi mikrosatellit instabilitesini (MSI) tanımlarken immünohistokimyasal incelemede ekspresyon durumu araştırılan “mismatch repair” (MMR) proteinlerinden biri değildir?

a) MLH1
b) MSH6
c) PMS2
d) MSH2
e) MYH

Cevap: e) Açıklama: MYH (MUTYH) MMR değil, baz eksizyon onarım proteinidir; MSI IHK panelinde yer almaz.

33. Pemfigus foliaseus

Desmoglein 1’e karşı otoantikorlar → yüzeyel (subkorneal) akantoliz. Sağlam bül görülmez; yüzeyel erozyon, kabuk ve pullanma vardır, mukoza tutulumu yoktur. Yaygınlaşırsa eksfoliyatif eritrodermi tablosuna dönebilir. Pemfigus vulgarisde ise Dsg3 tutulur ve ağız içi ağrılı erozyonlar öndedir.

Soru 33: Aşağıdaki büllöz hastalıklardan hangisinin eritrodermiye yol açması en olasıdır?

a) Pemfigus vulgaris
b) Pemfigus vejetans
c) Pemfigus foliaseus
d) Dermatitis herpetiformis
e) Büllöz erizipel

Cevap: c) Açıklama: Yüzeyel akantoliz nedeniyle yaygın pullanma-eksfoliyasyon yapabildiğinden eritrodermiye dönüşme olasılığı en yüksek olan pemfigus tipi foliaseustur.

34. Basit (unikameral) kemik kisti

Çocuk/adölesanda, proksimal humerus ve proksimal femur metafizinde, santral yerleşimli, litik, ince sklerotik sınırlı, korteksi inceltip hafif ekspansiyon yapabilen lezyon. Genellikle patolojik kırıkla fark edilir; kırık sonrası kist içine düşen kortikal parça = “fallen fragment” işareti (patognomonik). Yumuşak doku kitlesi yapmaz.

Soru 34: Basit kemik kistinin radyolojik bulguları ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

a) Sıklıkla femur ve humerus proksimal metafizine yerleşir.
b) İnce sklerotik sınır izlenir.
c) Kemik korteksinde incelme, hafif ekspansiyon yapabilir.
d) Kırık meydana gelirse kist içinde “düşmüş fragman” izlenir.
e) Kemik çevresine uzanan yumuşak doku komponenti bulunur.

Cevap: e) Açıklama: Yumuşak dokuya uzanım agresif/malign lezyon göstergesidir; benign, sıvı dolu basit kemik kistinde bulunmaz.

35. Konjenital CMV enfeksiyonu — SSS bulguları

En sık konjenital enfeksiyon. SSS bulguları: periventriküler kalsifikasyon, mikrosefali, ventrikülomegali, lentikülostriat vaskülopati, nöronal migrasyon anomalileri (lizensefali, polimikrogri), serebellar hipoplazi; ayrıca sensörinöral işitme kaybı (en sık sekel) ve korioretinit. Tümör yapmaz.

Soru 35: Semptomatik konjenital sitomegalovirus enfeksiyonu olan çocuklarda aşağıdaki santral sinir sistemi patolojilerinden hangisinin görülmesi en az olasıdır?

a) Lentikülostriat vaskülopati
b) Meningiom
c) İntrakraniyal kalsifikasyon
d) Mikrosefali
e) Lizensefali

Cevap: b) Açıklama: Meningiom erişkin dönemin edinilmiş tümörüdür; konjenital CMV ile ilişkisi yoktur.

36. Guillain-Barré sendromu

Enfeksiyon sonrası (Campylobacter jejuni, CMV, EBV) gelişen akut inflamatuvar demiyelinizan poliradikülonöropati: asendan simetrik güçsüzlük, arefleksi, hafif distal parestezi, kraniyal sinir (özellikle fasiyal) tutulumu, otonom instabilite, solunum yetmezliği. BOS’ta albüminositolojik disosiasyon. Tedavi IVIG veya plazmaferez (steroid etkisiz).

Soru 36: Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisinin klasik Guillain-Barré sendromunda görülmesi en az olasıdır?

a) Kraniyal sinir tutulumu
b) Otonomik disfonksiyon
c) İlerleyici simetrik motor güçsüzlük
d) Derin tendon reflekslerinin alınamaması
e) Seviye veren duyu kusuru

Cevap: e) Açıklama: Belirgin duyu seviyesi medulla spinalis lezyonunu (transvers miyelit) gösterir ve GBS’de beklenmez; GBS’de duyu bulguları hafif ve seviyesizdir.

37. Travmaya metabolik yanıt

Cuthbertson’un tanımladığı ebb (ilk 24-48 saat: hipometabolizma, hipoperfüzyon) ve flow (katabolik) fazı: katekolamin, kortizol, glukagon artışı → glukoneogenez, insülin direnci/stres hiperglisemisi, lipoliz, kas proteolizi ve negatif nitrojen dengesi. Pozitif nitrojen dengesi ancak iyileşmedeki anabolik fazda görülür.

Soru 37: Aşağıdakilerden hangisinin majör bir travmaya vücudun verdiği metabolik yanıtlardan biri olması en az olasıdır?

a) Pozitif nitrojen dengesi
b) Kaslarda proteoliz
c) Glukoneogenez
d) İnsülin direnci
e) Lipoliz

Cevap: a) Açıklama: Akut travma yanıtı katabolikdir; azot kaybı alımı aştığı için nitrojen dengesi negatiftir.

38. Mide kanseri risk faktörleri

Artıranlar: H. pylori (sınıf 1 karsinojen), atrofik gastrit + intestinal metaplazi, pernisiyöz anemi, tuzlu/tütsülenmiş beslenme, sigara, geçirilmiş parsiyel gastrektomi (güdük kanseri), FAP, herediter diffüz mide kanseri (CDH1). Aspirin/NSAİİ ise riski azaltır.

Soru 38: Aşağıdakilerden hangisinin mide kanseri riskini artırması en az olasıdır?

a) Geçirilmiş mide cerrahisi
b) Helicobacter pylori enfeksiyonu
c) Asetilsalisilik asit kullanımı
d) Familyal polipozis
e) Atrofik gastrit

Cevap: c) Açıklama: ASA COX inhibisyonu ile GİS kanserlerinde koruyucu etkilidir; risk artırıcı değildir.

39. Antidotlar ve antagonistler

Benzodiazepin → flumazenil; opioid → nalokson; heparin → protamin; rokuronyum/vekuronyum → sugammadeks; nondepolarizan blok → neostigmin; varfarin → K vitamini/PCC; parasetamol → N-asetilsistein. Ketaminin spesifik antagonisti yoktur.

Soru 39: Aşağıda verilen ilaç ve ilacın antagonisti eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır?

a) Midazolam – Flumazenil
b) Heparin – Protamin
c) Morfin – Nalokson
d) Rokuronyum – Sugammadeks
e) Ketamin – N-asetilsistein

Cevap: e) Açıklama: N-asetilsistein parasetamol zehirlenmesinin antidotudur; ketaminle ilgisi yoktur.

40. Postpartum kanamada uterin atoni yönetimi

Basamaklar: uterin masaj + uterotonikler (oksitosin, metilergonovin, karboprost, misoprostol) → tamponad (Bakri balonu) → B-Lynch kompresyon sütürü → uterin arter (O’Leary) ligasyonu → hipogastrik (internal iliak) arter ligasyonu → histerektomi. Geçici önlem olarak aort kompresyonu yapılabilir.

Soru 40: Postpartum uterin atoni kanamasının yönetiminde aşağıdaki uygulamalardan hangisi yer almaz?

a) Aort kompresyonu uygulanması
b) Hipogastrik arterin bağlanması
c) Uterin arterin bağlanması
d) B-Lynch sütürü uygulanması
e) Eksternal iliak arterin bağlanması

Cevap: e) Açıklama: Eksternal iliak arter alt ekstremiteyi besler; bağlanması uterusa katkı sağlamaz, aksine ekstremite iskemisine yol açar.

41. Streptokokal toksik şok sendromu

Tanı: A grubu streptokokun steril bölgeden izolasyonu + hipotansiyon + aşağıdakilerden ≥2’si: böbrek yetmezliği, koagülopati/DIC, karaciğer fonksiyon bozukluğu, ARDS, yaygın eritematöz maküler döküntü (deskuamasyon yapabilir), yumuşak doku nekrozu (nekrotizan fasiit, miyozit, gangren).

Soru 41: Aşağıdakilerden hangisi streptokokal toksik şok sendromu tanı kriterlerinden değildir?

a) Kardiyak yetmezlikli hipoksemi
b) Nekrotizan fasiit
c) Eritematöz maküler raş
d) Koagülopati
e) ARDS

Cevap: a) Açıklama: Kriterlerde akciğer tutulumu ARDS olarak tanımlanır; “kardiyak yetmezliğe bağlı hipoksemi” tanı ölçütleri arasında yer almaz.

42. İnce bağırsakta bakteriyel aşırı çoğalma (SIBO)

Temel mekanizma staz: hipomotilite (skleroderma, diyabetik otonom nöropati, akromegali, amiloidoz), anatomik bozukluk (kör loop, divertikül, striktür, fistül), aklorhidri, pankreas ekzokrin yetmezliği, ileoçekal valv kaybı. Klinik: şişkinlik, ishal, B12 eksikliği, yağ malabsorpsiyonu. Tanı: hidrojen nefes testi; tedavi rifaksimin.

Soru 42: Aşağıdaki hastalıkların hangisinde ince bağırsakta bakteriyel aşırı çoğalma görülmesi en az olasıdır?

a) Akromegali
b) Kronik pankreatit
c) Skleroderma
d) Amiloidoz
e) Hipertiroidi

Cevap: e) Açıklama: Hipertiroidi bağırsak geçiş süresini kısaltır; staz olmadığı için SIBO gelişme olasılığı en düşüktür.

43. Skatrisyel (sikatrisyel) alopesi

Kıl folikülünün kalıcı harabiyeti → foliküler ostiaların kaybı, geri dönüşsüz. Nedenler: diskoid lupus eritematozus, liken planopilaris, frontal fibrozan alopesi, folikülitis dekalvans, sarkoidoz, tinea kapitis (kerion), skleroderma/morfea. Non-skatrisyel olanlar (androgenetik alopesi, alopesi areata, telogen/anagen effluvium) geri dönüşümlüdür.

Soru 43: Aşağıdakilerden hangisinin skatrisyel alopesiye yol açması en olasıdır?

a) Androgenetik alopesi
b) Alopesi areata
c) Anagen effluvium
d) Diskoid lupus eritematozus
e) Telogen effluvium

Cevap: d) Açıklama: DLE’de foliküler tıkaç, atrofi ve skar ile kalıcı kıl kaybı gelişir; diğerlerinde folikül korunur.

44. Romatoid artritin radyolojik bulguları

Periartiküler yumuşak doku şişliği, periartiküler (jukstaartiküler) osteopeni, marjinal erozyonlar, üniform eklem aralığı daralması, bilateral-simetrik MKF/PİF/el bileği tutulumu, geç dönemde subluksasyon-deformite. Osteofit ve subkondral skleroz osteoartritin; subkütan kalsifikasyon skleroderma/dermatomiyozitin bulgusudur.

Soru 44: Aşağıdakilerden hangisi romatoid artritin tipik olarak tanımlanan görüntüleme bulgularından değildir?

a) Periartiküler yumuşak doku şişliği
b) Eklem aralığında daralma
c) Ellerde bilateral ve simetrik tutulum
d) Periartiküler osteoporoz
e) Subkutanöz kalsifikasyonlar

Cevap: e) Açıklama: Yumuşak dokuda kalsinozis RA’nın değil, bağ dokusu hastalıklarının (skleroderma, juvenil dermatomiyozit) bulgusudur.

45. Nöronal migrasyon anomalileri

Nöroblastların ventriküler zondan kortekse göçünün bozulması: lizensefali (agiri-pakigiri), heterotopi, şizensefali, polimikrogri, kortikal displazi. Anensefali ise gebeliğin 3-4. haftasında nöral tüp kapanma defektidir ve migrasyondan önceki basamağa aittir.

Soru 45: Aşağıdakilerden hangisi nöronal migrasyon anomalisi değildir?

a) Lizensefali
b) Anensefali
c) Polimikrogri
d) Şizensefali
e) Heterotopiler

Cevap: b) Açıklama: Anensefali nöral tüpün rostral ucunun kapanmamasıyla oluşur; nöron göçü ile ilgili değildir.

46. Morquio sendromu (MPS tip IVA)

GALNS enzim eksikliği; idrarda keratan sülfat ve kondroitin-6-sülfat atılımı. Klinik: belirgin boy kısalığı, dizostozis multipleks, pektus karinatum, genu valgum, eklem laksisitesi (diğer MPS’lerin aksine), odontoid hipoplazisi → atlantoaksiyel instabilite, kornea bulanıklığı; zekâ normaldir. Hurler’de dermatan + heparan sülfat atılır ve zekâ etkilenir.

Soru 46: Boy kısalığı şikâyetiyle getirilen 5 yaşındaki kız çocuğunun fizik muayenesinde hafif kaba yüz görünümü ve kemik grafilerinde dizostozis multipleks bulguları saptanıyor. Hastanın idrar glikozaminoglikan incelemesinde keratan sülfat ve kondroitin sülfat atılımı tespit ediliyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Hurler sendromu (Mukopolisakkaridoz tip IH)
b) Scheie sendromu (Mukopolisakkaridoz tip IS)
c) Morquio A sendromu (Mukopolisakkaridoz tip IVA)
d) Sanfilippo sendromu (Mukopolisakkaridoz tip III)
e) Sly sendromu (Mukopolisakkaridoz tip VII)

Cevap: c) Açıklama: İdrarda keratan sülfat atılımı yalnızca Morquio’da görülür ve tabloyu (boy kısalığı + dizostozis multipleks) tamamlar.

47. Akut faz proteinleri

Pozitif (artan): CRP, fibrinojen, ferritin, haptoglobin, seruloplazmin, α1-antitripsin, kompleman, serum amiloid A. Negatif (azalan): albümin, prealbümin (transtiretin), transferrin, retinol bağlayıcı protein.

Soru 47: Majör travmaya cevap olarak serum düzeylerinde değişiklik görülen akut faz proteinleri ve serum düzeylerindeki değişikliklerle ilgili aşağıdaki eşleştirmelerden hangisi yanlıştır?

a) Albümin – Azalır
b) C-reaktif protein – Artar
c) Fibrinojen – Artar
d) Prealbümin – Azalır
e) Transferrin – Artar

Cevap: e) Açıklama: Transferrin negatif akut faz proteinidir; travma/inflamasyonda düzeyi azalır.

48. Adrenal bez anatomisi

Sağ adrenal ven kısadır ve doğrudan VCI’ya, sol adrenal ven uzundur ve sol renal vene dökülür. Arterler üç kaynaktan: superior (inferior frenik arter), media (doğrudan aort), inferior (renal arter). Retroperitonealdir; korteks lipidden zengin olduğu için sarı, medulla kahverengimsidir.

Soru 48: Adrenal bezlerle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

a) Sağ ve sol adrenal venler “inferior vena cava”ya drene olur.
b) Retroperitoneal bölgede bulunurlar.
c) Superior adrenal arterler, inferior frenik arterden dallanır.
d) Adrenal korteks yoğun lipid içeriği nedeniyle sarı renkli olarak görünür.
e) Sol adrenal ven sağ adrenal venden daha uzundur.

Cevap: a) Açıklama: Yalnızca sağ adrenal ven VCI’ya dökülür; sol adrenal ven sol renal vene drene olur.

49. Krup (akut laringotrakeobronşit)

6 ay-3 yaş; parainfluenza tip 1 en sık etken. Klinik: havlar tarzda öksürük, inspiratuvar stridor, ses kısıklığı, gece artan semptomlar; grafide subglottik daralma (“çan kulesi” işareti). Tedavi: tek doz deksametazon, orta-ağır olguda nebülize adrenalin. RSV bronşiyolitin, adenovirüs faringokonjonktival ateşin etkenidir.

Soru 49: Çocuklarda, en sık krup (laringotrakeobronşit) nedeni olan viral etken aşağıdakilerden hangisidir?

a) Adenovirus
b) Parainfluenza virus
c) İnfluenza A virus
d) İnfluenza B virus
e) Respiratuvar sinsityal virus

Cevap: b) Açıklama: Krup olgularının çoğundan parainfluenza virüsleri (özellikle tip 1) sorumludur.

50. HPV aşıları

Dokuz valanlı aşı: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. 6 ve 11 genital siğillerden; 16 ve 18 serviks kanserlerinin ~%70’inden sorumludur. Dört valanlı aşı 6/11/16/18, iki valanlı 16/18 içerir. Hedef yaş 9-14 (iki doz), 15 yaş ve üzeri üç doz.

Soru 50: Aşağıdakilerden hangisi, dokuzlu Human papilloma virus (HPV) aşısı ile koruyuculuk hedeflenen HPV tipleri arasında yer alır?

a) HPV Tip 6
b) HPV Tip 25
c) HPV Tip 35
d) HPV Tip 48
e) HPV Tip 55

Cevap: a) Açıklama: HPV 6, dokuz valanlı aşının içerdiği düşük riskli (kondilom yapan) tiplerden biridir; diğer seçeneklerdeki tipler aşı kapsamında değildir.

51. Akut koroner sendromda fibrinolitik tedavi

Aspirin, P2Y12 inhibitörleri (tikagrelor, prasugrel, klopidogrel) ve antikoagülan (heparin/enoksaparin/fondaparinuks) hem STEMI hem NSTEMI’de kullanılır. Fibrinolitikler (tenekteplaz, alteplaz, streptokinaz) yalnızca STEMI’de ve primer PKG’ye 120 dakika içinde ulaşılamayacaksa endikedir; NSTEMI’de zararlıdır.

Soru 51: Akut koroner sendrom tedavisinde kullanılan aşağıdaki ajanlardan hangisi sadece akut ST segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü tedavisinde kullanılır?

a) Tikagrelor
b) Asetilsalisilik asit
c) Tenekteplaz
d) Prasugrel
e) Heparin

Cevap: c) Açıklama: Tenekteplaz bir fibrinolitiktir; tam tıkayıcı trombüsün olduğu STEMI dışında (NSTEMI/USAP) kullanılmaz.

52. Yaşlılarda düşme risk faktörleri

En güçlü öngörücü önceki düşme öyküsüdür. Diğerleri: kas güçsüzlüğü/sarkopeni, denge-yürüyüş bozukluğu, görme azlığı, demans ve depresyon, polifarmasi (özellikle sedatif, antihipertansif), ortostatik hipotansiyon, ayak sorunları, çevresel tehlikeler. Osteoporoz düşmenin değil, düşme sonrası kırığın risk faktörüdür.

Soru 52: Aşağıdakilerden hangisi, yaşlılarda düşme için bir risk faktörü değildir?

a) Son bir yılda düşme öyküsü
b) Osteoporoz
c) Demans
d) Depresyon
e) Kas güçsüzlüğü

Cevap: b) Açıklama: Osteoporoz kemik kırılganlığını artırır ama düşme olasılığını değiştirmez; sonucu ağırlaştıran faktördür.

53. Sürveyans kavramı

Sürveyans: sağlıkla ilgili verilerin sürekli ve sistematik olarak toplanması, analizi, yorumlanması ve ilgili karar vericilere geri bildirilmesi/yaygınlaştırılması. Filyasyon bir olgunun temaslılarının bulunup izlenmesi; tarama asemptomatik kişilerde erken tanı; epidemiyoloji ise hastalık dağılım ve belirleyicilerini inceleyen bilim dalıdır.

Soru 53: Sağlık problemlerinin takibi amacıyla sürekli ve sistematik olarak veri toplanması, analizi, yorumlanması ve konuyla ilgili kişilerin kullanımı için dağıtılması işlemine ne ad verilir?

a) Filyasyon
b) Vaka kontrol araştırması
c) Sürveyans
d) Epidemiyoloji
e) Tarama

Cevap: c) Açıklama: Tanımdaki “sürekli, sistematik veri toplama-analiz-geri bildirim” zinciri sürveyansın tanımıdır.

54. Yumurta alerjisi ve aşılar

KKK (MMR) ve kızamık aşısı tavuk embriyo fibroblast kültüründe üretilir, ovalbümin içeriği ihmal edilebilir düzeydedir; bu nedenle yumurta alerjisi kontrendikasyon değildir, cilt testi veya premedikasyon gerekmez. Gerçek yumurta içerikli aşılar sarı humma ve bazı influenza aşılarıdır. Aşıya kontrendikasyon, aşının kendisine karşı anafilaksi öyküsüdür.

Soru 54: Dokuz aylık kız bebek kızamık aşılaması için getiriliyor. Aileden alınan öyküsünden, ilk kez yedi aylıkken yumurta yedirilmesi sonrası gövdesinde kırmızı pembe ciltten hafif kabarık döküntülerinin olduğu, sonrasında yumurta yedirilmediği öğreniliyor.

Bu bebeğe kızamık aşısı uygulanması ile ilgili aşağıdakilerden hangisinin önerilmesi en uygundur?

a) Kızamık aşısı uygulanmamalıdır.
b) Aşı öncesi yumurta ile cilt testi yapılması gerekir.
c) Aşı uygulamadan önce antihistaminik ilaç ile premedikasyon yapılması uygundur.
d) Doğrudan kızamık aşısı yapılır.
e) Hastaneye yatırılarak dereceli dozlama protokolü ile aşı uygulanmalıdır.

Cevap: d) Açıklama: Hafif kutanöz yumurta reaksiyonu kızamık aşısı için engel oluşturmaz; aşı standart şekilde uygulanır.

55. Özofagusta düğme pil

Düğme pil özofagusta kaldığında elektrik akımı ve alkali hidroliz ile 2 saat içinde mukozal nekroz başlar; trakeoözofageal fistül, aort erozyonu ve striktür gelişebilir. Bu nedenle acil endoskopik çıkarma zorunludur (bekleme yok). Mideye geçmiş, tek, asemptomatik pil ise izlenebilir; ancak pil + mıknatıs birlikteliği yine acil girişim gerektirir.

Soru 55: Altı yaşındaki erkek çocuk düğme pil yutma öyküsü ile acil servise getiriliyor. Direkt grafide pilin yeri özofagusta saptanıyor.

Bu hasta için en doğru yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

a) Pil hemen çıkarılır.
b) Pilin büyüklüğü 2 cm’den küçükse dışkı ile atılması beklenir.
c) Pil sayısı birden fazla değilse dışkı ile atılması beklenir.
d) Mıknatıs ile birlikte yutulduysa dışkı ile atılması beklenir.
e) Kontrol grafilerle pilin yerinin yakın takibi yapılır.

Cevap: a) Açıklama: Özofagustaki düğme pil, boyut ve sayıdan bağımsız olarak mutlak ve acil endoskopik çıkarma endikasyonudur; izlem zaman kaybıdır.

56. Yenidoğanın fizyolojik anemisi

İntrauterin hipoksik ortamda yüksek olan eritropoietin, doğumdan sonra oksijen satürasyonunun yükselmesiyle baskılanır; eritropoez durur, HbF’li eritrositlerin ömrü kısadır ve kan hacmi büyümeyle artar. Sonuçta Hb 8-12. haftalarda en düşük düzeye (term bebekte ~9-11 g/dL) iner, sonra kendiliğinden düzelir. Tedavi gerektirmez.

Soru 56: Zamanında doğan sağlıklı yenidoğanlarda doğumda yüksek saptanan hemoglobin değerinde 8-12. haftada düşme izlenir. Doğum sonrası ilk 2-3 ayda görülen bu değişikliğin en olası nedeni ve bu durum için en olası tanı aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

a) Eritropoietinde artış – Prematür anemisi
b) Androjende artış – Hemolitik anemi
c) Eritropoietinde azalış – Fizyolojik anemi
d) Östrojende artış – Fizyolojik anemi
e) Eritropoietinde azalış – Aplastik anemi

Cevap: c) Açıklama: Mekanizma doğum sonrası oksijenlenmenin artmasıyla EPO’nun baskılanmasıdır; sonuç sağlıklı term bebekte kendiliğinden düzelen fizyolojik anemidir.

57. ATLS hemorajik şok sınıflaması

Sınıf I (<%15): bulgusuz. Sınıf II (%15-30): taşikardi 100-120, solunum 20-30, nabız basıncı daralır, sistolik basınç korunur, hasta hafif anksiyöz. Sınıf III (%30-40): hipotansiyon, taşikardi >120, konfüzyon, idrar çıkışı azalır. Sınıf IV (>%40): letarji, anüri, nabız zor alınır.

Soru 57: Travma sonrası kan hacminin %20’sini kaybeden bir hastada, ATLS (Advanced Trauma Life Support) hemorajik şok sınıflamasına göre, aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en az olasıdır?

a) Kalp atım hızının dakikada 100-120 aralığında olması
b) Konfüzyon varlığı
c) Solunum hızının dakikada 20-30 aralığında olması
d) Nabız basıncının düşmesi
e) Sistolik kan basıncının normal olması

Cevap: b) Açıklama: %20 kayıp sınıf II’dir; bilinç değişikliği (konfüzyon) ancak %30’un üzerindeki kayıplarda (sınıf III-IV) beklenir.

58. Tiroid sitolojisinde Bethesda sistemi

I: tanısal olmayan/yetersiz → tekrar İİAB. II: benign (~~%0-3 malignite) → izlem. III: AUS/FLUS → tekrar İİAB/moleküler test. IV: foliküler neoplazi/şüphesi → lobektomi. V: malignite şüphesi (~%60-75) → cerrahi. VI: malign (~~%97-99) → cerrahi.

Soru 58: Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsi sonucunun “Bethesda V” olarak raporlanması hangi anlama gelir?

a) Tanısal olmayan/yetersiz
b) Önemi belirsiz atipi
c) Malign
d) Tiroid kanseri şüphesi
e) Foliküler neoplazm/Foliküler neoplazm şüphesi

Cevap: d) Açıklama: Bethesda V “malignite kuşkulu” kategoridir; kesin malign kategori VI’dır.

59. Ağrısız ani görme kaybı

Ağrısız: santral retinal arter tıkanıklığı (saniyeler içinde, RAPD, “kiraz kırmızısı nokta” — dakikalar içinde acil), santral retinal ven tıkanıklığı, retina dekolmanı, vitreus kanaması, non-arteritik AION. Ağrılı: akut açı kapanması glokomu, keratit, optik nörit, arteritik AION (temporal arterit — çene kladikasyosu, yüksek sedimentasyon).

Soru 59: Baş ağrısı veya gözde ağrı olmaksızın ani görme kaybı şikâyetiyle başvuran bir hastada öncelikli olarak aşağıdaki tanılardan hangisi düşünülmelidir?

a) Akut açı kapanması glokomu
b) Arteritik anterior iskemik optik nöropati
c) Santral retinal arter tıkanıklığı
d) Katarakt
e) Keratit

Cevap: c) Açıklama: Tam ağrısız, saniyeler içinde gelişen tek taraflı görme kaybının prototipi CRAO’dur ve göz acilidir.

60. Over rezervi değerlendirmesi

Rezerv göstergeleri: yaş (en güçlü belirleyici), AMH (siklustan bağımsız, en iyi kantitatif belirteç), antral folikül sayısı (AFC), siklusun 3. günü FSH ve estradiol, inhibin B. Progesteron ise luteal fazda ovülasyonun gerçekleştiğini gösterir; rezervle ilgisi yoktur.

Soru 60: Aşağıdakilerden hangisi over rezervini tahmin etmek için kullanılmaz?

a) Anti-müllerian hormon
b) Yaş
c) Antral folikül sayısı
d) FSH
e) Progesteron

Cevap: e) Açıklama: Progesteron ovülasyon göstergesidir, over rezervi hakkında bilgi vermez.

61. Kronik granülomatöz hastalık

NADPH oksidaz defekti → fagositler süperoksit üretemez, katalaz pozitif mikroorganizmalar öldürülemez: S. aureus, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Nocardia, Aspergillus, Chromobacterium violaceum. Tanı: DHR 123 akım sitometrisi (veya NBT). Profilaksi: TMP-SMX + itrakonazol + interferon-γ.

Soru 61: NADPH oksidaz defektine bağlı kronik granülomatöz hastalığı olan 21 yaşındaki erkek hastada aşağıdaki mikroorganizmalardan hangisinin görülme sıklığında artış beklenmez?

a) Staphylococcus aureus
b) Serratia marcescens
c) Burkholderia cepacia
d) Pseudomonas aeruginosa
e) Chromobacterium violaceum

Cevap: d) Açıklama: CGD’nin klasik “beşli” etken listesinde P. aeruginosa yer almaz; diğer dört mikroorganizma CGD ile doğrudan ilişkilidir.

62. Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı

Hayatı tehdit eden nedenler: akut koroner sendrom, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks, özofagus rüptürü, perikardit/tamponad. Kardiyak dışı: peptik ülser, GÖRH, safra kesesi hastalığı, kostokondrit, panik atak. Kapak yetmezlikleri (triküspit yetmezliği) akut göğüs ağrısı sendromu yapmaz; sağ kalp yetmezliği bulgularıyla gelir.

Soru 62: Göğüs ağrısı ile başvuran bir hastada akut koroner sendromun ayırıcı tanısında aşağıdakilerden hangisi öncelikli olarak düşünülmez?

a) Akut perikardit
b) Peptik ülser
c) Triküspit yetmezliği
d) Akut pulmoner tromboemboli
e) Aort diseksiyonu

Cevap: c) Açıklama: Triküspit yetmezliği venöz konjesyon (juguler dolgunluk, hepatomegali, ödem) ile bulgu verir; akut göğüs ağrısı tablosunu taklit etmez.

63. Hipokalsemi nedenleri

Hipoparatiroidi (en sık: tiroid/paratiroid cerrahisi sonrası), psödohipoparatiroidi, D vitamini eksikliği, kronik böbrek yetmezliği, hiperfosfatemi/fosfat yüklenmesi (kalsiyumu bağlar), aç kemik sendromu, akut pankreatit, hipomagnezemi, masif transfüzyon (sitrat). Süt-alkali (kalsiyum-alkali) sendromu ise hiperkalsemi + metabolik alkaloz + böbrek yetmezliği yapar.

Soru 63: Aşağıdakilerden hangisinin hipokalsemiye yol açması en az olasıdır?

a) D vitamini eksikliği
b) Hipoparatiroidi
c) Aç kemik sendromu
d) Enteral fosfat alımı
e) Süt-alkali sendromu

Cevap: e) Açıklama: Süt-alkali sendromunda kalsiyum yüksektir; tabloyu hiperkalsemi tanımlar.

64. Onkojenik mikroorganizmalar

EBV: Burkitt lenfoma, nazofarenks karsinomu, Hodgkin lenfoma, post-transplant lenfoproliferatif hastalık. HHV-8: Kaposi sarkomu, primer efüzyon lenfoması, Castleman. HPV 16/18: serviks, anüs, orofarenks kanseri. HBV/HCV: hepatoselüler karsinom. H. pylori: mide adenokarsinomu ve MALT lenfoma. HTLV-1: erişkin T hücreli lösemi.

Soru 64: Patojen organizmalar ve sıklıkla yol açtıkları malignitelerle ilgili aşağıdaki eşleştirmelerden hangisi yanlıştır?

a) Epstein-Barr virus – Burkitt lenfoma
b) Epstein-Barr virus – Hodgkin lenfoma
c) Human herpes virus tip 8 – Serviks kanseri
d) Hepatit B virusu – Hepatoselüler kanser
e) Helicobacter pylori – Mide kanseri

Cevap: c) Açıklama: Serviks kanserinin etkeni HPV’dir; HHV-8 Kaposi sarkomu ile ilişkilidir.

65. Seboreik dermatit tedavisi

Malassezia mayası ve sebum ile ilişkili; saçlı deri, kaş, nazolabial sulkus, kulak arkası, göğüs orta hattında yağlı sarı skuam. Tedavi: antifungaller (ketokonazol, siklopiroks), çinko piritiyon/selenyum sülfid/kömür katranı şampuanları, kısa süreli düşük potent topikal steroid, yüz ve kıvrımlarda topikal kalsinörin inhibitörleri (pimekrolimus, takrolimus).

Soru 65: Kırk yaşındaki erkek hastada saçlı deri, postaurikülar bölgeler, kaşlar ve nazolabial sulkusta eritemli zeminde sarımsı, yağlı görünümde deskuamasyon saptanıyor. Seboreik dermatit düşünülen bu hasta için aşağıdakilerden hangisi uygun topikal tedavi seçeneklerinin dışında kalır?

a) Kortikosteroidler
b) Pimekrolimus
c) Klindamisin
d) Ketokonazol
e) Çinko piritiyon

Cevap: c) Açıklama: Klindamisin antibakteriyeldir; etken mantar (Malassezia) olduğundan seboreik dermatit tedavisinde yeri yoktur (akne/rozasede kullanılır).

66. Epidemiyolojik terimler

Endemi: bir hastalığın belirli bir coğrafyada sürekli/beklenen düzeyde bulunması. Epidemi (salgın): beklenenin üzerinde artış. Pandemi: kıtaları aşan salgın. Sporadik: dağınık tek tük olgular. Kümelenme: belirli zaman-mekânda olgu yığılması.

Soru 66: Bir enfeksiyon etkeninin ya da bir hastalığın belirli bir coğrafik alanda sürekli görülmesi aşağıdakilerden hangisiyle adlandırılır?

a) Epidemi
b) Endemi
c) Pandemi
d) Kümelenme
e) Enfektivite

Cevap: b) Açıklama: “Belirli bir bölgede sürekli görülme” endeminin tanımıdır.

67. Tedavide ve görüntülemede kullanılan radyoizotoplar

¹³¹I hem beta (dokuda tedavi edici etki: hipertiroidi, diferansiye tiroid kanseri) hem gama (sintigrafi/tüm vücut taraması) yayar; bu yüzden “teranostik” ajandır. Saf beta yayıcılar tedavi amaçlıdır: ³²P, ⁸⁹Sr ve ¹⁵³Sm (kemik ağrısı palyasyonu), ⁹⁰Y (radyoembolizasyon), ¹⁶⁹Er (radyosinovektomi). ⁹⁹ᵐTc ise saf gama ile yalnızca görüntülemede kullanılır.

Soru 67: Aşağıdaki radyoizotoplardan hangisi, hem beta partikülü emisyonu hem de gama emisyonu yapma özelliklerinin olması nedeniyle tedavide kullanımının yanı sıra görüntüleme amacıyla da kullanılır?

a) 32 P (32-Fosfor)
b) 131 I (131-İyot)
c) 89 Sr (89-Stronsiyum)
d) 90 Y (90-Yitriyum)
e) 169 Er (169-Erbiyum)

Cevap: b) Açıklama: ¹³¹I’nin beta bileşeni tedavi, gama bileşeni görüntüleme sağlar; diğer seçenekler saf beta yayıcıdır.

68. Kızlarda puberte basamakları

Sıra: telarş (meme tomurcuğu, ilk bulgu, ~10-11 yaş) → pubarş/adrenarş → büyüme atağı (pik hız) → menarş (~12,5 yaş, Tanner 4). Menarş her zaman en son basamaktır ve büyüme atağının tepe noktasından sonra gelir; sonrasında ortalama 5-7 cm uzama kalır. Erkeklerde ise ilk bulgu testis hacminin ≥4 mL olmasıdır.

Soru 68: Kız çocuklarında ergenlik dönemi gelişim basamaklarının ilkten sona olacak şekilde en olası sıralaması aşağıdakilerden hangisidir?

a) Telarş – Menarş – Pubarş
b) Pubarş – Telarş – Menarş
c) Telarş – Pubarş – Menarş
d) Menarş – Pubarş – Telarş
e) Menarş – Telarş – Pubarş

Cevap: c) Açıklama: Kızlarda puberte meme gelişimi ile başlar, pubik kıllanma izler, menarş en son ortaya çıkar.

69. Çocukluk çağı bronşiektazi nedenleri

Kistik fibrozis (en sık), primer siliyer diskinezi (Kartagener), immün yetmezlikler (agamaglobulinemi, CVID, ataksi-telanjiektazi), geçirilmiş ağır enfeksiyon (kızamık, boğmaca, adenovirüs, tüberküloz), yabancı cisim aspirasyonu (lokalize), trakeoözofageal fistül/rekürren aspirasyon, α1-antitripsin eksikliği. Poland sendromu ise tek taraflı pektoral kas agenezisi + el anomalisidir.

Soru 69: Çocukluk çağı bronşiektazileri etiyolojisinde aşağıdakilerden hangisi yer almaz?

a) Yabancı cisim aspirasyonu
b) Primer siliyer diskinezi
c) Trakeoözofageal fistül
d) Ataksi telanjiektazi
e) Poland sendromu

Cevap: e) Açıklama: Poland sendromu göğüs duvarı/kas gelişim anomalisidir; hava yolu klirensini bozup bronşiektazi yapmaz.

70. BI-RADS kategorileri

0: yetersiz, ek görüntüleme gerekir. 1: negatif → rutin tarama. 2: benign → rutin (yıllık) tarama. 3: muhtemelen benign (<%2 malignite) → 6 ay sonra kısa aralıklı kontrol. 4: şüpheli (4a/b/c) → biyopsi. 5: yüksek olasılıkla malign (>%95) → biyopsi/tedavi. 6: biyopsi ile kanıtlanmış malignite.

Soru 70: BIRADS kategorisiyle ilgili aşağıdaki eşleştirmelerden hangisi yanlıştır?

a) BIRADS 0 – Yetersiz değerlendirme, ek tetkik gerekir.
b) BIRADS 1 – Negatif bulgular, yıllık değerlendirme gerekir.
c) BIRADS 3 – Benign bulgular, yıllık değerlendirme gerekir.
d) BIRADS 4 – Malignite şüphesi, doku tanısı gerekir.
e) BIRADS 6 – Kanıtlanmış malignite, tedavi gerekir.

Cevap: c) Açıklama: Seçenekte tanımlanan “benign + yıllık izlem” BI-RADS 2’ye aittir; BI-RADS 3 muhtemelen benigndir ve 6 ayda bir kısa aralıklı takip gerektirir.

71. Direkt-indirekt inguinal herni ayrımı

Referans yapı inferior epigastrik damarlardır: indirekt herni damarların lateralinden, derin inguinal halkadan çıkar (konjenital, prosessus vaginalis açıklığı, en sık tip, skrotuma iner); direkt herni damarların medialinde, Hesselbach üçgeninden (transversalis fasyanın zayıflığı) çıkar ve edinseldir.

Soru 71: Direkt ve indirekt inguinal hernilerin ayrımında kullanılan referans anatomik yapı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Musculus rectus abdominis lateral kenarı
b) İnferior epigastrik arter ve ven
c) İnguinal ligaman
d) Median umbilikal ligaman
e) Pektineal (Cooper) ligaman

Cevap: b) Açıklama: Fıtık kesesinin inferior epigastrik damarlara göre medialde mi lateralde mi olduğu direkt/indirekt ayrımını yapar.

72. Oositin mayoz duraklamaları

Primer oosit doğumdan önce profaz I’in diploten evresinde durur ve pubertaya kadar bekler. LH dalgası ile mayoz I tamamlanır (ilk kutup cismi atılır); ovülasyonda atılan sekonder oosit metafaz II’de yeniden durur. Mayoz II ancak fertilizasyonla tamamlanır ve ikinci kutup cismi atılır.

Soru 72: Ovulasyon esnasında overden atılan oosit için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

a) Birinci mayoz bölünmenin diploten aşamasındadır.
b) Birinci mayoz bölünmenin metafaz aşamasındadır.
c) Birinci mayoz bölünmenin telofaz aşamasındadır.
d) İkinci mayoz bölünmenin metafaz aşamasındadır.
e) İkinci mayoz bölünmenin telofaz aşamasındadır.

Cevap: d) Açıklama: Ovülasyonla atılan hücre metafaz II’de duraklamış sekonder oosittir; bölünmeyi ancak sperm girişi tamamlatır.

73. Aseptik menenjit yapan sistemik hastalıklar

Behçet hastalığı (nöro-Behçet: meningoensefalit), Vogt-Koyanagi-Harada (üveomeningeal sendrom: üveit + işitme kaybı + menenjit + poliozis/vitiligo), nörosarkoidoz (bazal meningeal tutulum, fasiyal paralizi), SLE (nöropsikiyatrik lupus), ayrıca ilaçlar (NSAİİ, TMP-SMX, IVIG). Erişkin Still hastalığı ise ateş, somon rengi döküntü, artrit ve çok yüksek ferritin ile seyreder.

Soru 73: Aşağıdaki sistemik hastalıkların hangisinin seyrinde menenjit görülmesi en az olasıdır?

a) Erişkin Still hastalığı
b) Behçet hastalığı
c) Vogt-Koyanagi-Harada sendromu
d) Sarkoidoz
e) Sistemik lupus eritematozus

Cevap: a) Açıklama: Still hastalığının tanımlayıcı bulguları arasında meningeal tutulum yoktur; diğer dördü klasik aseptik menenjit nedenleridir.

74. Kronik pankreatit tanısı

Yapısal testler: BT/MRKP’de kalsifikasyon, kanal dilatasyonu, atrofi; endoskopik ultrasonografi en duyarlı yöntemdir. Fonksiyonel testler: fekal elastaz-1 düşüklüğü, dışkıda kantitatif yağ ölçümü (steatore), sekretin testi. Serum amilaz/lipaz akut atağı gösterir; kronik pankreatitte parankim tükendiği için sıklıkla normal veya düşüktür.

Soru 74: Kronik pankreatit tanısında katkısı en az olan inceleme aşağıdakilerden hangisidir?

a) Serum amilaz değeri
b) Fekal elastaz düzeyi
c) Dışkıda kantitatif yağ ölçümü
d) Abdominal bilgisayarlı tomografi
e) Endoskopik ultrasonografi

Cevap: a) Açıklama: Kronik pankreatitte serum amilazı genellikle normaldir; tanısal değeri en düşük testtir.

75. Glomerüler filtrasyonun belirleyicileri

GFR = Kf × net filtrasyon basıncı. Net basınç = glomerüler kapiller hidrostatik basınç − Bowman kapsülü hidrostatik basıncı − kapiller onkotik basınç. Buna göre GFR’yi artıranlar: hidrostatik basınç artışı (afferent dilatasyon/efferent konstriksiyon), renal plazma akımı artışı, Kf (permeabilite × yüzey alanı) artışı ve plazma onkotik basıncının azalması (örn. hipoalbüminemi, IV sıvı ile hemodilüsyon).

Soru 75: Aşağıdakilerden hangisindeki azalmanın glomerüler filtrasyon hızında artışa yol açması en olasıdır?

a) Glomerüler plazma akım hızı
b) Glomerüler kapiller hidrostatik basınç
c) Glomerüler kapiller onkotik basınç
d) Glomerüler kapiller permeabilite
e) Glomerüler kapiller yüzey alanı

Cevap: c) Açıklama: Onkotik basınç filtrasyona karşı koyan güçtür; azalması net filtrasyon basıncını ve dolayısıyla GFR’yi artırır. Diğer parametrelerin azalması GFR’yi düşürür.

76. Yüzeyel ve derin ısı modaliteleri

Yüzeyel ısı (~1 cm): sıcak paket, parafin banyosu, infraruj, fluidoterapi, hidroterapi. Derin ısı (3-5 cm): terapötik ultrason, kısa dalga diatermi, mikrodalga diatermi. Ortak kontrendikasyonlar: malignite, akut inflamasyon/enfeksiyon, duyu kusuru, kanama diyatezi, gebe uterusu; ultrason ayrıca büyüme plağı ve laminektomi sahasına uygulanmaz.

Soru 76: Aşağıdaki fizik tedavi modalitelerinden hangisi derin dokuları ısıtma amacıyla kullanılır?

a) Parafin banyosu
b) Sıcak paket
c) Hidroterapi
d) İnfrared
e) Ultrason

Cevap: e) Açıklama: Ultrason ses dalgalarının doku içinde soğurulmasıyla birkaç santimetre derinde ısı oluşturur; diğerleri yalnızca yüzeyi ısıtır.

77. Mekonyum ileusu ve kistik fibrozis

Yenidoğanda safralı kusma + mekonyum çıkaramama + distansiyon; grafide değişken kalibreli barsak ansları ve “sabun köpüğü” görünümü. Olguların %80-90’ında kistik fibrozis vardır → ter testi/CFTR mutasyon analizi zorunludur. Basit olgularda gastrografin lavmanı hem tanısal hem tedavi edicidir.

Soru 77: Bir günlük yenidoğan bebek emzirilme sonrası safralı kusma, mekonyum çıkarmama ve karında şişkinlik nedeniyle yenidoğan ünitesine yatırılıyor. Tetkiklerinde gastrointestinal sistem obstrüksiyon bulguları saptanıyor.

Bu bebeğe aşağıdaki tanılardan hangisinin konulması durumunda kistik fibrozis açısından araştırma öncelikle önerilmelidir?

a) İleal atrezi
b) Agangliyonik megakolon
c) Malrotasyon
d) Pilor atrezisi
e) Mekonyum ileusu

Cevap: e) Açıklama: Mekonyum ileusu kistik fibrozisin yenidoğan dönemindeki ilk bulgusu olabilir ve neredeyse tümü CF ile ilişkilidir.

78. Williams sendromu

7q11.23 delesyonu (elastin geni). Bulgular: supravalvüler aort darlığı ve periferik pulmoner arter stenozu, infantil hiperkalsemi, “elf yüzü”, mental gerilik ile birlikte aşırı sosyal/konuşkan (“kokteyl parti”) kişilik, dişeti-diş anomalileri. DiGeorge’da ise hipokalsemi ve konotrunkal anomaliler görülür.

Soru 78: On aylık erkek çocuk mental retardasyon ve infantil hiperkalsemi nedeniyle izlenirken üfürüm duyulması üzerine yapılan ekokardiyografide supravalvüler aort darlığı ve periferik pulmoner arter stenozu saptanıyor.

Bu çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Turner sendromu
b) Williams sendromu
c) Frajil X sendromu
d) DiGeorge sendromu
e) Alagille sendromu

Cevap: b) Açıklama: Supravalvüler aort darlığı + periferik pulmoner stenoz + hiperkalsemi + gelişme geriliği dörtlüsü Williams sendromuna özgüdür.

79. Kristalloid sıvıların sodyum içeriği

%0,9 NaCl: 154 mEq/L Na, 154 Cl (yüksek klor → hiperkloremik asidoz). Ringer laktat: Na 130, Cl 109, K 4, Ca 3, laktat 28 — hafif hipotoniktir. Plasmalyte/Normosol: Na ~140, dengeli. Ekstraselüler sıvı Na ~140 mEq/L. %5 dekstroz ise elektrolit içermez ve serbest su verir.

Soru 79: Aşağıdakilerden hangisinin sodyum konsantrasyonu diğerlerine göre daha düşüktür?

a) %0,9 sodyum klorür
b) Ringer laktat
c) Plasmalyte-A
d) Normosol-R
e) Ekstraselüler sıvı

Cevap: b) Açıklama: Ringer laktatın sodyumu 130 mEq/L ile listedeki en düşük değerdir.

80. Primer hiperaldosteronizm (Conn sendromu)

Dirençli hipertansiyon + replasmana rağmen düzelmeyen hipokalemi + metabolik alkaloz. Tarama: aldosteron/renin oranı yüksek (aldosteron ↑, renin baskılı). Doğrulama: tuz yükleme/kaptopril testi; ayrım için adrenal BT ve adrenal ven örneklemesi. Tedavi: adenomda adrenalektomi, hiperplazide spironolakton/eplerenon. Renovasküler HT’de renin de yüksektir.

Soru 80: Potasyum replasmanına rağmen hipokalemi ile başvuran 50 yaşındaki hipertansif erkek hastada hipertansiyonun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

a) Ateroskleroz
b) Cushing sendromu
c) Renal arter stenozu
d) Conn sendromu
e) Adrenal yetmezlik

Cevap: d) Açıklama: Dirençli hipokalemi ile giden hipertansiyonun en tipik nedeni primer hiperaldosteronizmdir.

81. Wilms tümörü (nefroblastom)

2-5 yaş; orta hattı geçmeyen, ağrısız karın kitlesi (en sık bulgu), hematüri, renin salınımına bağlı hipertansiyon, ateş; sol renal ven basısına bağlı varikosel. WAGR, Denys-Drash ve Beckwith-Wiedemann ile ilişkilidir. Nöroblastomdan farkı: orta hattı geçmez, kalsifikasyon nadirdir.

Soru 81: Aşağıdakilerden hangisinin Wilms tümöründe görülme olasılığı diğerlerinden daha düşüktür?

a) Hematüri
b) Hipertansiyon
c) Varikosel
d) İleus
e) Karında kitle

Cevap: d) Açıklama: Wilms tümörü retroperitoneal ve kapsüllü büyür; bağırsak obstrüksiyonu (ileus) tipik prezentasyonu değildir.

82. Bosniak sınıflaması (renal kistler)

I: basit kist, malignite ~%0 → işlem yok. II: ince septa/ince kalsifikasyon → işlem yok. IIF: biraz daha fazla septa/minimal kalınlaşma, ~%5 → takip. III: kalın-düzensiz duvar ve septalarda kontrastlanma, %30-60 malignite → cerrahi. IV: kontrast tutan solid komponent, ~%80-90 → cerrahi.

Soru 82: Bilgisayarlı tomografide kontrast madde tutan kalın, irregüler duvarları ve septaları olan, malignite olasılığı %30-40 olan renal kitleler; Bosniak sınıflamasına göre hangi kategoridedir?

a) I
b) II
c) IIF
d) III
e) IV

Cevap: d) Açıklama: Kalın-düzensiz, kontrastlanan duvar ve septa varlığı ile orta-yüksek malignite riski Bosniak III’ün tanımıdır.

83. İnfertilite değerlendirmesi

Temel basamaklar: öykü-muayene, spermiyogram, ovülasyon değerlendirmesi (luteal progesteron), over rezervi (erken foliküler FSH/E2, AMH, AFC) ve tubal-uterin değerlendirme (HSG). Luteal faz yetmezliği için endometriyal biyopsi, postkoital test ve rutin laparoskopi güncel kılavuzlarda önerilmez (tekrarlanabilirliği ve klinik yararı gösterilememiştir).

Soru 83: Daha önce sezaryen ile doğum yapmış, ancak düzenli ve korunmasız ilişkiye rağmen 2 yıldır gebe kalamayan 28 yaşındaki kadının ve eşinin, infertilite tanı ve tedavisine yönelik değerlendirilmesinde aşağıdakilerden hangisi önerilmez?

a) Histerosalpingografi
b) Spermiogram
c) Erken foliküler dönemde serum ovaryen rezerv değerlendirme testleri
d) Luteal faz yetmezliği tanısına yönelik endometriyal örnekleme
e) Erken foliküler dönemde transvajinal ultrasonografi ile antral folikül sayımı

Cevap: d) Açıklama: Endometriyal biyopsi ile luteal faz yetmezliği tanısı standart infertilite değerlendirmesinden çıkarılmıştır.

84. Kolposkopi

Asetik asit ve Lugol uygulanarak alt genital sistem yüzey epitelinin büyütmeli incelenmesi: serviks (asıl endikasyon, anormal sitoloji/HPV pozitifliği sonrası), vajen, vulva (vulvoskopi), perianal bölge ve anal kanal. Endometriyum kavite içidir; değerlendirmesi histeroskopi veya endometriyal örnekleme ile yapılır.

Soru 84: Kolposkopik inceleme, aşağıdaki organ veya dokuların hangisinde bulunan prekanseröz lezyonların tanısında yardımcı değildir?

a) Vulva
b) Vajen
c) Serviks
d) Perianal bölge
e) Endometriyum

Cevap: e) Açıklama: Kolposkop yalnızca dışarıdan görülebilen epitel yüzeylerini büyütür; uterus kavitesine ulaşamaz.

85. Hiper-IgE (Job) sendromu

STAT3 defekti; çok yüksek IgE, eozinofili, “soğuk” stafilokok apseleri, yenidoğan döneminde başlayan egzama, tekrarlayan pnömoni ve pnömatosel (S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae; kist zemininde Pseudomonas ve Aspergillus süperenfeksiyonu), mukokütanöz kandidiyaz, karakteristik kaba yüz, süt dişlerinin dökülmemesi, skolyoz ve tekrarlayan kırıklar.

Soru 85: Hiper-IgE sendromu nedeniyle takip edilen 38 yaşındaki kadın hastaya pnömoni tanısı konuyor. Aşağıdaki mikroorganizmalardan hangisinin bu tabloya yol açması en az olasıdır?

a) Pseudomonas aeruginosa
b) Serratia marcescens
c) Staphylococcus aureus
d) Pneumocystis jirovecii
e) Haemophilus influenzae

Cevap: b) Açıklama: Serratia marcescens fagosit oksidatif patlama defektinin (kronik granülomatöz hastalık) imza etkenidir; hiper-IgE sendromunun tipik patojeni değildir.

86. Kronik hepatit B’de tedavi kararı

Karar verirken bakılanlar: HBV DNA düzeyi, ALT, HBeAg durumu, fibrozis/siroz varlığı (biyopsi veya elastografi), yaş, aile öyküsü, ek hastalık ve gebelik. Siroz varsa interferon kontrendike → nükleoz(t)id analoğu (tenofovir/entekavir). HBsAg titresi tedavi süresi/yanıt izleminde araştırma amaçlı kullanılır, tedavi endikasyonunu belirlemez.

Soru 86: Kronik hepatit B nedeniyle tedavi planlanan hastada aşağıdakilerden hangisinin bilinmesi tedavi seçimi için önemli değildir?

a) Siroz olup olmaması
b) HBV DNA
c) ALT
d) HBeAg
e) HBsAg titresi

Cevap: e) Açıklama: Kantitatif HBsAg rutin tedavi seçim kriterleri arasında yer almaz.

87. Kriyoterapi (soğuk uygulama)

Etkileri: vazokonstrüksiyon, ödem ve kanamada azalma, sinir ileti hızında yavaşlama (analjezi), spastisite ve spazmda azalma. Akut yaralanma, tendinit, bursit, miyofasiyal tetik nokta ve spastisitede kullanılır. Kontrendikasyonlar: Raynaud fenomeni, soğuk intoleransı/ürtikeri, kriyoglobülinemi, paroksismal soğuk hemoglobinürisi, periferik arter hastalığı, duyu kaybı olan bölgeler.

Soru 87: Aşağıdaki klinik durumların hangisinde kriyoterapi kontrendikedir?

a) Bursit
b) Raynaud fenomeni
c) Kas spazmı
d) Tendinit
e) Miyofasiyal tetik nokta

Cevap: b) Açıklama: Raynaud’da soğuk doğrudan vazospazmı tetikleyip iskemiye yol açar.

88. Epidural ve subdural kanamanın BT ayrımı

Epidural: arteriyel (a. meningea media), sıklıkla temporal kemik kırığı ile, bikonveks/lentiform, sutur hatlarını aşmaz, lusid interval tipiktir. Subdural: köprü venlerin yırtılması, konkav/hilal (kresentik) şekilli, sutur hatlarını aşar ancak orta hattı geçmez, yaşlı ve alkoliklerde minör travmayla bile görülür.

Soru 88: Kafa travması geçirmiş ve pariyetal kemikte kırığı olan bir hastada, aksiyel bilgisayarlı tomografi kesitinde, pariyetal kemik komşuluğunda, konkavitesi serebral parankime doğru izlenen kanama tipi aşağıdakilerden hangisidir?

a) Subdural kanama
b) Subaraknoid kanama
c) Parankimal kanama
d) Epidural kanama
e) Parafalsin kanama

Cevap: a) Açıklama: Beyne bakan yüzü içbükey olan hilal şeklindeki ekstraaksiyel koleksiyon subdural hematomu tanımlar; epidural olsaydı bikonveks görünürdü.

89. Serotonin sendromu

SSRI, MAO inhibitörü, tramadol, linezolid, triptan gibi ilaçların birlikteliğinde saatler içinde gelişir. Triad: mental durum değişikliği + otonom hiperaktivite (hipertermi, taşikardi, terleme, ishal) + nöromusküler hiperaktivite (klonus, miyoklonus, hiperrefleksi, rijidite — alt ekstremitede belirgin). Tedavi: ilacın kesilmesi, benzodiazepin, ağır olguda siproheptadin. Nöroleptik malign sendromda ise “kurşun boru” rijiditesi ve hipo/normorefleksi, tablo günler içinde gelişir.

Soru 89: Serotonin sendromunda aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en az olasıdır?

a) Diyare
b) Hipertermi
c) Miyoklonus
d) Otonomik düzensizlik
e) Hipoaktif refleksler

Cevap: e) Açıklama: Serotonin sendromunun ayırt edici bulgusu hiperrefleksi ve klonustur; hipoaktif refleks NMS’yi düşündürür.

90. Termde yenidoğanın ilk 24 saatteki solunum sıkıntısı

Nedenler: yenidoğanın geçici takipnesi, konjenital pnömoni/sepsis, mekonyum aspirasyonu, pnömotoraks, konjenital diyafragma hernisi (skafoid karın, sola kaymış kalp sesleri), konjenital sürfaktan metabolizma bozuklukları (termde ağır RDS), kardiyak nedenler, primer siliyer diskinezi (yenidoğan solunum sıkıntısı olguların ~%80’inde). Kistik fibrozis yenidoğan döneminde mekonyum ileusu ile gelir, akut solunum sıkıntısı ile değil.

Soru 90: Kırk haftalık takipsiz gebelik sonrası, normal spontan vajinal yolla doğan kız bebekte ilk 24 saatte solunum sıkıntısı olduğu izleniyor. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin bu çocukta solunum sıkıntısına neden olması en az olasıdır?

a) Primer siliyer diskinezi
b) Kistik fibrozis
c) Konjenital sürfaktan metabolizma bozuklukları
d) Diyafragma hernisi
e) Konjenital pnömoni

Cevap: b) Açıklama: CF’nin akciğer tutulumu aylar-yıllar içinde gelişir; doğumun ilk gününde solunum sıkıntısı yapması beklenmez.

91. Mutasyon tipleri

Missense (yanlış anlamlı): baz değişimi kodonu değiştirir, farklı bir aminoasit kodlanır (orak hücre anemisi). Nonsense (anlamsız): erken stop kodonu oluşur. Silent/sinonim: kodon değişir ama aminoasit aynı kalır. Frameshift: insersiyon/delesyonla okuma çerçevesi kayar. Splice-site: kesim bölgesi bozulur.

Soru 91: Genomda, protein kodlayan dizide meydana gelen bir baz değişimi, ilgili kodonda bir aminoasit değişikliğine neden oluyorsa bu değişim aşağıdakilerden hangisi ile tanımlanabilir?

a) Yanlış anlamlı (missense)
b) Anlamsız (nonsense)
c) Sessiz (silent)
d) Eş anlamlı (synonymous)
e) İnsersiyon (insertion)

Cevap: a) Açıklama: Tek baz değişiminin farklı bir aminoasit kodlaması missense mutasyonun tanımıdır.

92. Hipoalbüminemide kalsiyum düzeltmesi

Serum kalsiyumunun yaklaşık yarısı albümine bağlıdır; albümin düştüğünde total kalsiyum düşük ölçülür ama iyonize kalsiyum normaldir. Formül: Düzeltilmiş Ca = ölçülen Ca + 0,8 × (normal albümin − ölçülen albümin). Kuşkulu durumda doğrudan iyonize kalsiyum ölçmek en doğrusudur.

Soru 92: Genel durum düşkünlüğü nedeniyle hastaneye başvuran bir hastanın tetkiklerinde albümin değeri 2,5 g/dL, kalsiyum değeri ise 7,5 mg/dL olarak ölçülüyor.

Bu hastanın düzeltilmiş gerçek kalsiyum değeri kaç mg/dL’dir? (Normal albümin düzeyi: 4,5 g/dL)

a) 9,1
b) 8,3
c) 6,7
d) 5,9
e) 7,5

Cevap: a) Açıklama: 7,5 + 0,8 × (4,5 − 2,5) = 7,5 + 1,6 = 9,1 mg/dL. Yani hastanın gerçek kalsiyumu normaldir, düşüklük hipoalbüminemiye bağlıdır.

93. İntravenöz anestezi indüksiyon ajanları

IV: propofol (en sık), etomidat (hemodinamik stabilite, adrenal supresyon), ketamin (analjezik, sempatomimetik, bronkodilatör), tiyopental, midazolam. İnhalasyon anestezikleri (izofluran, sevofluran, desfluran, azot protoksit) yalnızca solunum yoluyla verilir; sevofluran çocuklarda maske indüksiyonunda tercih edilir.

Soru 93: Anestezi indüksiyonu için aşağıdaki ilaçlardan hangisinin intravenöz olarak kullanımı en az uygundur?

a) Midazolam
b) İzofluran
c) Etomidat
d) Propofol
e) Ketamin

Cevap: b) Açıklama: İzofluran uçucu (volatil) bir inhalasyon anesteziğidir; damar yolundan verilemez.

94. Karaciğerin Couinaud segmentleri

Cantlie çizgisi (safra kesesi yatağı ile VCI arasındaki hat) karaciğeri fonksiyonel sağ-sol loba ayırır. Falsiform ligament ise solda segment IV ile segment II-III’ü ayırır. Bu ikisi arasında kalan anterior alan segment IV (lobus quadratus)‘tür. Segment I kaudat lobdur; sağda V-VIII anterior, VI-VII posterior sektördedir.

Soru 94: Karaciğerde Cantlie çizgisi ile falsiform ligaman arasında kalan anterior yerleşimli segment, Couinaud isimlendirmesine göre aşağıdakilerden hangisidir?

a) Segment VI
b) Segment II
c) Segment III
d) Segment IV
e) Segment V

Cevap: d) Açıklama: Tanımlanan alan sol lobun medial kesimi olan segment IV’tür (kuadrat lob).

95. Optik kiazma basısı — görme alanı defektleri

Kiazmanın ortasından geçen nazal retina lifleri (temporal görme alanı) basıya uğrar → bitemporal hemianopsi. En sık nedeni hipofiz makroadenomudur (alttan bası önce üst temporal kadranları etkiler); kraniofarenjiyom üstten bastığı için alt kadranlarda başlar. Optik traktus ve arka yolak lezyonları ise homonim defekt yapar.

Soru 95: Otuz beş yaşındaki kadın hastada amenore ve galaktore nedeniyle yapılan araştırmalarda hipofiz adenomu saptanıyor. Çapı yaklaşık 3 cm olan adenom aynı zamanda optik kiazmaya da bası yapıyor.

Bu hastadaki en olası görme alan kaybı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Bitemporal hemianopsi
b) Sağ homonim hemianopsi
c) Sol homonim hemianopsi
d) Bilateral alt iç kadran görme kaybı
e) Sağ üst iç kadran görme kaybı

Cevap: a) Açıklama: Kiazmadaki çapraz yapan nazal liflerin basısı iki taraflı temporal görme alanı kaybına yol açar.

96. Fetal dolaşımda oksijenizasyon

En oksijenli kan umbilikal vende (SaO₂ ~%80) taşınır ve büyük kısmı duktus venozus aracılığıyla karaciğeri baypas ederek VCI’ya, oradan foramen ovale ile sol atriuma ve asendan aorta (beyin-koroner dolaşım) geçer. Umbilikal arterler en deoksijenize kanı plasentaya götürür; pulmoner arter kanı duktus arteriozus ile inen aortaya şantlanır.

Soru 96: Fetal dolaşıma ait aşağıdaki yapıların hangisinde kan oksijen konsantrasyonu diğerlerine göre daha yüksektir?

a) Umbilikal arterler
b) Asendan aorta
c) Pulmoner arter
d) Duktus venozus
e) Superior vena cava

Cevap: d) Açıklama: Duktus venozus doğrudan umbilikal venden gelen en oksijenize kanı taşır; asendan aortadaki kan ise bir miktar venöz kanla karışmıştır.

97. İnvaziv aspergilloz tedavisi

Nötropenik/immünsüprese hastada halkalı infiltrat, “halo işareti”, galaktomannan pozitifliği. Birinci basamak tedavi vorikonazol (alternatif izavukonazol); lipozomal amfoterisin B ikinci seçenektir. Ekinokandinler (kaspofungin, mikafungin) kurtarma/kombinasyon tedavisinde kullanılır. İtrakonazol daha çok kronik ve alerjik bronkopulmoner formda yer alır.

Soru 97: Aşağıdaki ilaçlardan hangisi, invaziv aspergilloz tedavisinde ilk seçenek olarak kullanılır?

a) Kaspofungin
b) Amfoterisin B
c) Vorikonazol
d) İtrakonazol
e) Mikafungin

Cevap: c) Açıklama: Vorikonazol invaziv aspergillozda sağkalımı en çok artıran ve kılavuzlarda ilk sırada önerilen ajandır.

98. PA akciğer grafisinde kalbin sol konturu

Yukarıdan aşağıya: aort topuzu (1. ark) → ana pulmoner arter/pulmoner konus (2. ark) → sol atriyal apendiks (3. ark) → sol ventrikül (4. ark). Sağ kontur: superior vena kava ve sağ atriyum. Kapaklar kalbin iç yapılarıdır; siluete katkı vermezler (mitral darlıkta sol atriyal apendiksin büyümesiyle sol kontur düzleşir).

Soru 98: Aşağıdakilerden hangisi kardiyak patolojisi olmayan bir hastada, posteroanterior göğüs röntgeninde kalbin sol mediastinal konturunu oluşturmaz?

a) Aort topuzu
b) Ana pulmoner arter
c) Sol ventrikül
d) Sol atrial apendiks
e) Mitral kapak

Cevap: e) Açıklama: Mitral kapak kalp gölgesinin içinde kalır; grafide kenar oluşturan yapılar arasında yer almaz.

99. Hemoliz ile B12 eksikliği ayrımında retikülosit

Her ikisinde de LDH ve indirekt bilirübin yükselir (hemolizde eritrositlerin periferde, B12 eksikliğinde kemik iliğinde inefektif eritropoez ile yıkımı). Ayırıcı gösterge retikülosit yanıtıdır: hemolizde artmış (hiperproliferatif), B12/folat eksikliğinde düşük/normal (hipoproliferatif).

Soru 99: Aşağıdaki laboratuvar testlerinden hangisinin hemolitik anemiler ile vitamin B12 eksikliğine bağlı anemiyi birbirinden ayırt etmede yardımcı olması en olasıdır?

a) Hemoglobin düzeyi
b) Laktat dehidrogenaz düzeyi
c) Retikülosit sayısı
d) İndirekt bilirubin düzeyi
e) Haptoglobin düzeyi

Cevap: c) Açıklama: Kemik iliğinin yanıtını gösteren tek parametre retikülosit sayısıdır; hemolizde yüksek, megaloblastik anemide düşüktür.

100. İdrar sedimentinde glomerüler hematüri

Dismorfik eritrositler (akantositler) ve eritrosit silendirleri glomerüler kanamayı gösterir → akut nefritik sendrom (postenfeksiyöz GN, IgA nefropatisi, vaskülitler, lupus nefriti). İzomorfik eritrosit ve pıhtı ürolojik kanamayı (taş, tümör, enfeksiyon) düşündürür. ATN’de kirli kahverengi granüler ve renal tübüler epitel silendirleri, İYE’de lökosit ve bakteri görülür.

Soru 100: Aşağıdakilerin hangisinde idrar sedimentinin incelenmesinde dismorfik eritrositler ve eritrosit silendirleri saptanması en olasıdır?

a) Akut tübüler nekroz
b) İdrar yolu enfeksiyonu
c) Akut nefritik sendrom
d) Mesane kanseri
e) Renal arter stenozu

Cevap: c) Açıklama: Eritrositlerin glomerüler bazal membrandan geçerken şekil değiştirmesi ve tübülüste silendir oluşturması nefritik sendromun tanımlayıcı bulgusudur.

101. İmmün yetmezlikte aşı güvenliği

Ağır kombine immün yetmezlikte (SCID) canlı aşılar kesin kontrendikedir: KKK, suçiçeği, BCG, OPV, rotavirüs, sarı humma. İnaktive/subunit/konjuge aşılar (hepatit A ve B, IPV, konjuge pnömokok, Hib, difteri-tetanoz, influenza) güvenlidir; ancak koruyucu antikor yanıtı beklenmeyebilir. Ev içi temaslılara da OPV yerine IPV verilir.

Soru 101: Ağır kombine immün yetmezlik tanısı olan bir çocukta aşağıdaki aşılardan hangisi uygulanamaz?

a) Hepatit A aşısı
b) Suçiçeği aşısı
c) Konjuge pnömokok aşısı
d) Hepatit B aşısı
e) İnaktif polio aşısı

Cevap: b) Açıklama: Suçiçeği aşısı canlı attenüe virüs içerir ve SCID’li çocukta yaygın aşı kaynaklı enfeksiyona yol açabilir.

102. Viral hemorajik ateşler

Dengue (flavivirüs, Aedes): çocuklarda dengue hemorajik ateşi/şok sendromu yapan en klasik virüstür. Diğer hemorajik ateş etkenleri: Kırım-Kongo (Nairovirüs, kene), sarı humma, Ebola, Marburg, Lassa, hantavirüsler. Batı Nil, Japon ensefaliti ve TBE virüsleri ensefalit yapar; Chikungunya şiddetli artraljiyle seyreder.

Soru 102: Aşağıdaki viruslardan hangisi çocuklarda hemorajik ateş nedenidir?

a) Chikungunya virusu
b) Batı Nil virusu
c) Japon ensefalit virusu
d) Tick-Borne ensefalit virusu
e) Dengue virusu

Cevap: e) Açıklama: Hemorajik ateş tablosu ile giden tek seçenek dengue virüsüdür; diğerleri nörotroptur.

103. Çocuklarda fonksiyonel gastrointestinal bozukluklar

Roma IV kriterlerine göre yapısal/biyokimyasal patoloji olmadan tanımlanan bozukluklar: infantil kolik, fonksiyonel kabızlık, fonksiyonel karın ağrısı, abdominal migren, siklik kusma sendromu, irritabl bağırsak sendromu, fonksiyonel dispepsi, aerofaji, ruminasyon. Çölyak, IBD ve besin alerjisi ise organik hastalıklardır.

Soru 103: Aşağıdakilerden hangisi çocuklarda fonksiyonel gastrointestinal bozukluklardan biridir?

a) Besin alerjileri
b) Çölyak hastalığı
c) İnflamatuvar bağırsak hastalığı
d) Gastroözofageal reflü hastalığı
e) Abdominal migren

Cevap: e) Açıklama: Abdominal migren Roma kriterleriyle tanımlanan bir fonksiyonel bozukluktur; diğer seçenekler organik hastalıklardır.

104. Hasar kontrol cerrahisi

Fizyolojik rezervi tükenmiş travma hastasında definitif onarım ertelenir; kanama ve kontaminasyon kontrol edilip karın geçici kapatılır, hasta yoğun bakımda stabilize edildikten sonra tekrar ameliyata alınır. Endikasyon ölümcül triaddır: hipotermi (<34-35 °C), metabolik asidoz (pH <7,2), koagülopati; ayrıca masif transfüzyon ihtiyacı ve uzayan ameliyat süresi.

Soru 104: Aşağıdakilerden hangisi kritik yaralanması olan hastada hasar kontrol cerrahisine geçiş kriterleri arasında yer almaz?

a) Alkaloz (pH >7,5)
b) Hipotermi (<34 °C)
c) Koagülopati
d) Masif transfüzyon
e) Uzayan ameliyat süresi

Cevap: a) Açıklama: Ölümcül triadda yer alan asit-baz bozukluğu asidozdur; alkaloz hasar kontrol kriteri değildir.

105. Boyun lenf nodu düzeyleri

I: submental-submandibular. II-III-IV: üst, orta, alt juguler zincir. V: posterior üçgen. VI: santral kompartman (pretrakeal, paratrakeal, prelaringeal — tiroid cerrahisinin ilk drenaj alanı). VII: superior/anterior mediastinal nodlar (manubrium üst kenarının altı).

Soru 105: Tiroid kanseri cerrahisinde lenfadenektomi gruplarından olan superior veya anterior mediastinal nodlar boynun hangi düzey lenf nodu grubunda yer alır?

a) III
b) IV
c) V
d) VI
e) VII

Cevap: e) Açıklama: Mediastene uzanan üst mediastinal nodlar seviye VII olarak sınıflandırılır.

106. Akut apandisitte fizik muayene bulguları

Dunphy: öksürmekle sağ alt kadranda ağrı. Rovsing: sol alt kadrana bası sağ alt kadranda ağrı yapar. Psoas: sağ kalçanın ekstansiyonuyla ağrı (retroçekal apendiks). Obturator: fleksiyondaki kalçanın iç rotasyonuyla ağrı (pelvik apendiks). Blumberg: rebound. McBurney: noktasal hassasiyet.

Soru 106: Akut apandisit tanısında kullanılan “öksürmekle sağ alt kadranda ağrı oluşması” bulgusuna ne ad verilir?

a) Obturator
b) Dunphy
c) Psoas
d) Cullen
e) Rovsing

Cevap: b) Açıklama: Öksürükle artan lokalize periton irritasyon ağrısı Dunphy belirtisidir. Cullen belirtisi ise periumbilikal ekimozdur (hemorajik pankreatit).

107. Gebelikte venöz tromboemboli riski

Gebelik başlı başına hiperkoagülabl bir durumdur. Ek risk faktörleri: ≥35 yaş, obezite, çoğul gebelik, sezaryen, immobilizasyon, preeklampsi, kalıtsal trombofili, antifosfolipid sendromu, orak hücreli anemi, nefrotik sendrom (antitrombin kaybı), geçirilmiş VTE, sigara. İntrahepatik gebelik kolestazı kaşıntı ve safra asidi yüksekliği ile giden ve fetal riski artıran bir tablodur; VTE riski ile ilişkilendirilmez.

Soru 107: Aşağıdaki maternal durumlardan hangisi gebelikte venöz tromboemboli riskini arttıran faktörlerden değildir?

a) İleri anne yaşı (>35)
b) Obezite
c) Orak hücreli anemi
d) Nefrotik sendrom
e) Gebelik kolestazı

Cevap: e) Açıklama: Gebelik kolestazı bir trombofili nedeni değildir; VTE risk listesinde yer almaz.

108. Anormal uterin kanamada ilk basamak tetkikler

Üreme çağındaki kadında: β-hCG (gebeliğin dışlanması), tam kan sayımı (Hb, trombosit), TSH, gerekirse koagülasyon testleri/von Willebrand taraması ve transvajinal ultrasonografi; endometriyal örnekleme ≥45 yaş veya risk faktörü varlığında. FSH ancak amenore/oligomenore ile prematür over yetmezliği kuşkusunda anlamlıdır.

Soru 108: Otuz iki yaşında, iki çocuklu, son doğumunu bir yıl önce yapmış olan kadın üç aydır süregelen yoğun ve uzamış menstrüel kanamaları nedeniyle başvuruyor. Hastanın herhangi bir kontraseptif yöntem kullanmadığı, ek hastalığının ve daha önce herhangi bir kanama şikâyetinin olmadığı öğreniliyor.

Bu hastanın değerlendirilmesinde aşağıdakilerden hangisi öncelikli tetkik değildir?

a) β-hCG
b) Hemoglobin
c) Platelet sayısı
d) FSH
e) TSH

Cevap: d) Açıklama: Düzenli ancak yoğun kanaması olan 32 yaşındaki hastada over rezervini gösteren FSH ölçümünün öncelikli tanısal katkısı yoktur.

109. Faringokonjonktival ateş (adenovirüs)

Adenovirüs tip 3/7; yaz aylarında havuz kaynaklı salgınlar yapar. Triad: ateş + farenjit + folliküler konjonktivit, ağrılı preauriküler/servikal lenfadenopati eşlik eder. Kendini sınırlar; tedavi destekleyicidir. Adenovirüs ayrıca epidemik keratokonjonktivit, hemorajik sistit ve gastroenterit yapar.

Soru 109: Her iki gözde kızarıklık ve sulanma, ateş, boğaz ağrısı ve öksürük yakınmalarıyla başvuran 23 yaşındaki kadın hastanın öyküsünden iki gün önce yüzme havuzuna girdiği ve birlikte gittiği arkadaşında da benzer yakınmalar olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede vücut sıcaklığı 38,4 °C, konjunktivalarda kızarıklık, farinkste yaygın hiperemi ve ağrılı servikal lenfadenopati saptanıyor.

Bu tabloya yol açabilecek en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?

a) Adenovirus
b) Acanthamoeba spp.
c) Coronavirus
d) Haemophilus influenzae
e) Streptococcus pyogenes

Cevap: a) Açıklama: Havuz öyküsü, temaslıda benzer tablo ve ateş-farenjit-konjonktivit üçlüsü adenovirüsün faringokonjonktival ateşini tanımlar.

110. Akut alt gastrointestinal kanama

Treitz ligamentinin distalinden kaynaklanır. Erişkinde kolon kaynaklı masif kanamanın en sık nedeni divertikülozis (ağrısız, ani, çoğu kez kendiliğinden durur); ikinci sırada anjiyodisplazi. Diğerleri: iskemik kolit, hemoroid, kolorektal kanser, IBD, post-polipektomi kanaması. Tanı-tedavide kolonoskopi, BT anjiyografi ve embolizasyon kullanılır.

Soru 110: Kolondan kaynaklanan akut alt gastrointestinal kanamanın en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

a) Divertikülozis
b) İskemik kolit
c) İnflamatuvar bağırsak hastalıkları
d) Rektal ülserler
e) Kolon tümörleri

Cevap: a) Açıklama: Divertikül boynundaki vasa rekta erozyonu, kolon kaynaklı akut/masif kanamanın en sık nedenidir.

111. Testis tümörlerinde belirteçler

Non-seminomatöz germ hücreli tümörler: yolk sac tümöründe AFP, koryokarsinomda β-hCG, embriyonel karsinomda ikisi de yükselebilir. Saf seminomda AFP yükselmez (β-hCG hafif artabilir). LDH tümör yükünü gösterir. İnmemiş testis (orşiopeksi yapılsa bile) germ hücreli tümör için en önemli risk faktörüdür.

Soru 111: İnmemiş testis tanısı olan 21 yaşındaki hastada sağ inguinal bölgede kitle saptanıyor. Opere edilen hasta, non-seminomatöz germ hücreli testis tümörü tanısı alıyor.

Bu hastada aşağıdaki tümör belirteçlerinden hangisinin artması en olasıdır?

a) PSA
b) CEA
c) CA 19-9
d) CA 72-4
e) AFP

Cevap: e) Açıklama: AFP non-seminomatöz germ hücreli tümörlerin karakteristik belirtecidir; diğerleri farklı organ tümörlerine aittir.

112. Psoriazis tedavisinde sistemik ajanlar

Hafif-orta lokalize hastalıkta topikal kortikosteroid, kalsipotriol, katran; yaygın hastalıkta fototerapi. Yaygın plak psoriazis + psoriatik artrit birlikteliğinde her iki tutulumu da tedavi eden sistemik ajan: metotreksat (alternatif: siklosporin, biyolojikler — anti-TNF, IL-17/IL-23 inhibitörleri). Asitretin artrite etkisizdir ve teratojendir; NSAİİ yalnızca artrit semptomunu geçici olarak azaltır, deri bulgularına etkisizdir.

Soru 112: On beş yıldır psöriazis vulgaris tanısı olan 30 yaşındaki kadın hastanın dermatolojik muayenesinde; gövde ve ekstremitelere yerleşen, üzeri beyaz-sedefi renkte kepeklenme gösteren, keskin sınırlı ve eritemli yaygın plaklar tespit ediliyor. Son dönemde, hastanın deri bulgularına ek olarak eklem şikâyetlerinin başladığı öğreniliyor. Romatoloji bölümüne konsülte edilen hastada asimetrik oligoartrit saptanarak psöriatik artrit tanısı konuyor.

Bu hasta için en uygun tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

a) İbuprofen
b) Topikal kalsipotriol
c) Metotreksat
d) Asitretin
e) Ultraviyole B fototerapi

Cevap: c) Açıklama: Yaygın deri tutulumu ve eklem hastalığı bir arada olduğunda her ikisine de etkili olan sistemik tedavi metotreksattır; topikal ve fototerapi seçenekleri artriti tedavi etmez.

113. Süt çocukluğu dönemi aşı takvimi

2, 4, 6. aylarda: DaBT-İPA-Hib (beşli), konjuge pnömokok; doğumda ve 1., 6. ayda hepatit B; 2 ve 4. ayda rotavirüs (ilk doz en geç 15. hafta); influenza 6. aydan itibaren; 12. ayda KKK, suçiçeği, hepatit A. HPV aşısı 9-14 yaş adölesan dönem aşısıdır.

Soru 113: Aşağıdakilerden hangisi süt çocukluğu döneminde uygulanabilen aşılar arasında yer almaz?

a) Konjuge pnömokok aşısı
b) HPV aşısı
c) Boğmaca aşısı
d) Rotavirus aşısı
e) İnfluenza aşısı

Cevap: b) Açıklama: HPV aşısı cinsel temas öncesi adölesan dönemde uygulanır; süt çocukluğu takviminde yeri yoktur.

114. Yaşa göre pnömoni etkenleri

0-3 hafta: GBS, E. coli, Listeria. 1-3 ay: Chlamydia trachomatis (ateşsiz, stakato öksürük, eozinofili), RSV, S. pneumoniae. 3 ay-5 yaş: virüsler (RSV, influenza, adenovirüs), S. pneumoniae. 5 yaş üzeri/okul çağı: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, S. pneumoniae.

Soru 114: Daha önceden sağlıklı olan 6 yaşındaki erkek hasta 3 gündür devam eden öksürük ve yüksek ateş şikâyetiyle polikliniğe getiriliyor. Fizik muayenesinde krepitan ralleri ve akciğer grafisinde pnömoni ile uyumlu bulguları saptanıyor.

Aşağıdaki mikroorganizmalardan hangisinin bu hastada pnömoni etkeni olması en az olasıdır?

a) Streptococcus pneumoniae
b) Mycoplasma pneumoniae
c) Chlamydia trachomatis
d) İnfluenza virus
e) Adenovirus

Cevap: c) Açıklama: C. trachomatis pnömonisi doğum kanalından bulaşla 1-3 aylık süt çocuklarında görülür; 6 yaşındaki bir çocukta beklenmez.

115. İnfantil spazm (West sendromu)

3-12 aylık bebekte, uykuya dalarken ve uyanınca kümeler hâlinde gelen ani fleksiyon/ekstansiyon spazmları, ardından ağlama; nörogelişimsel gerileme eşlik eder. EEG’de hipsaritmi. Etiyoloji: perinatal hipoksi-iskemi, tuberoskleroz, metabolik/genetik nedenler. Tedavi: ACTH/vigabatrin (tuberosklerozda vigabatrin ilk seçenek).

Soru 115: Beş aylık bebek, üç haftadır kol ve bacaklarında fleksiyon şeklinde ani kasılma ve ağlama yakınmaları ile getiriliyor. Perinatal hipoksi öyküsü olduğu öğreniliyor. Kasılmalarının uykuya dalarken ve uyandıktan hemen sonra olduğu belirtiliyor.

Bu bebekte en olası ön tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Jitteriness
b) Neonatal uyku miyoklonusu
c) İnfantil kolik
d) İnfantil spazm
e) İnfantil koreoatetoz

Cevap: d) Açıklama: Uyku-uyanıklık geçişinde kümelenen fleksiyon spazmları ve altta yatan perinatal hipoksi West sendromunu düşündürür; acilen EEG gerekir.

116. Keloid ve hipertrofik skar

Keloid: yara sınırlarını aşar, kendiliğinden gerilemez, eksizyondan sonra sık nüks eder, koyu tenli bireylerde ve ailesel yatkınlıkla daha sıktır; sternum, omuz, kulak memesi ve mandibula bölgesini tercih eder. Hipertrofik skar: yara sınırları içinde kalır, zamanla geriler, kontraktür yapma eğilimi daha fazladır (eklem ve fleksural bölgeler). Tedavi: intralezyonel steroid, silikon, basınç, kriyoterapi, radyoterapi.

Soru 116: Keloid oluşumuyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

a) Yara boyutları ile sınırlıdır.
b) Kontraktür gelişimi sıktır.
c) Tüm ırklarda aynı sıklıkta görülür.
d) Sıklıkla spontan olarak geriler.
e) Genetik yatkınlık gösterir.

Cevap: e) Açıklama: Keloid gelişiminde ailesel/genetik yatkınlık ve koyu deri tipi belirleyicidir; diğer ifadeler hipertrofik skarı tanımlar veya yanlıştır.

117. MEN sendromları ve genetik

MEN 1 (menin geni): paratiroid hiperplazisi, pankreas adacık tümörleri, hipofiz adenomu. MEN 2A (RET): medüller tiroid karsinomu + feokromositoma + paratiroid hiperplazisi. MEN 2B (RET): MTK + feokromositoma + mukozal nöromlar + marfanoid görünüm. RET mutasyonu taşıyıcılarında profilaktik tiroidektomi önerilir.

Soru 117: Aşağıdaki gen mutasyonlarından hangisinin multipl endokrin neoplazi (MEN) sendromlarında görülen tiroid kanserleriyle ilişkili olması en olasıdır?

a) PTEN
b) RET
c) PRKAR1α
d) GNAS1
e) WRN

Cevap: b) Açıklama: MEN 2A ve 2B’deki medüller tiroid karsinomundan RET proto-onkogen mutasyonları sorumludur.

118. Gaucher hastalığı

Glukoserebrosidaz (asit β-glukozidaz) eksikliği → makrofajlarda glukoserebrosid birikimi (“buruşuk kâğıt” görünümlü Gaucher hücreleri). Tip 1 (non-nöronopatik, en sık): masif splenomegali ve hepatomegali, pansitopeni, kemik ağrısı/avasküler nekroz, “Erlenmeyer şişesi” femur deformitesi. Tedavi: enzim replasmanı. Niemann-Pick’te sfingomiyelinaz eksikliği ve “kiraz kırmızısı nokta” vardır.

Soru 118: Aşağıdakilerden hangisinin glukoserebrosid birikimi yoluyla splenomegaliye neden olması en olasıdır?

a) Gaucher hastalığı
b) Niemann-Pick hastalığı
c) Felty sendromu
d) Wiskott-Aldrich sendromu
e) von Recklinghausen sendromu

Cevap: a) Açıklama: Biriken madde doğrudan tanımda verilmiştir: glukoserebrosid birikimi Gaucher hastalığına özgüdür.

119. Nazofarenks karsinomu

EBV ilişkili; Uzak Doğu ve Akdeniz kökenlilerde sık, genç erişkinlerde görülebilir. Klinik: tek taraflı seröz otitis media (östaki tüpü tıkanıklığı → kulakta dolgunluk, işitme kaybı), burun tıkanıklığı/epistaksis, boyunda üst-posterior servikal fiks lenfadenopati (sıklıkla ilk bulgu), kraniyal sinir tutulumu. Tanı: nazofaringoskopi + biyopsi. Tedavi radyoterapi ağırlıklıdır.

Soru 119: Yirmi iki yaşındaki erkek hasta, üç aydır boynunda şişlik, burun tıkanıklığı, kulağında tıkanıklık hissi ve işitme kaybı nedeniyle başvuruyor. Fizik muayenede sağ boyun posterior üçgende yaklaşık 3 cm çapında, çevre dokuya fikse lenfadenopati, otoskopide sağ tarafta seröz otitis media ile uyumlu orta kulak efüzyonu saptanıyor.

Bu hastalığın tanısında öncelikli olarak yapılması gereken endoskopik muayene aşağıdakilerden hangisidir?

a) Özofagoskopi
b) Laringoskopi
c) Bronkoskopi
d) Nazofaringoskopi
e) Siyalendoskopi

Cevap: d) Açıklama: Erişkinde tek taraflı seröz otit + boyunda fiks lenfadenopati aksi ispat edilene dek nazofarenks karsinomudur; tanı nazofarenksin endoskopik değerlendirmesi ve biyopsisiyle konur.

120. Ovülasyon indüksiyonu ajanları

Klomifen sitrat (SERM, birinci basamak), letrozol (aromataz inhibitörü; PKOS’ta klomifene üstün), gonadotropinler (hMG, rekombinant FSH), hCG (ovülasyon tetiklemesi), GnRH analogları, insülin duyarlaştırıcı olarak metformin. Finasterid 5α-redüktaz inhibitörüdür (BPH ve androgenetik alopeside kullanılır, gebelikte kontrendikedir).

Soru 120: Aşağıdakilerden hangisi ovulasyon indüksiyonunda kullanılan ajanlardan biri değildir?

a) Klomifen sitrat
b) Finasterid
c) Letrozol
d) Human menopozal gonadotropin
e) Rekombinant FSH

Cevap: b) Açıklama: Finasteridin over fonksiyonu üzerine etkisi yoktur; ovülasyon indüksiyonunda kullanılmaz.

121. Varicella-Zoster tedavisinde antiviraller

Oral kullanılanlar: asiklovir, valasiklovir, famsiklovir, brivudin (zonada, 5-FU ile birlikte kontrendike). Ağır/yaygın hastalıkta ve immünsüpresede IV asiklovir. Pensiklovir yalnızca topikal formda (herpes labialis kremi) bulunur; oral biyoyararlanımı olmadığı için ön ilacı famsiklovir kullanılır.

Soru 121: Aşağıdakilerden hangisi Varicella-Zoster enfeksiyonlarının oral tedavisinde kullanılan bir ajan değildir?

a) Asiklovir
b) Valasiklovir
c) Pensiklovir
d) Famsiklovir
e) Brivudin

Cevap: c) Açıklama: Pensiklovirin oral formu yoktur; sistemik kullanımı famsiklovir üzerinden sağlanır.

122. İnfektif endokardit profilaksisi

Profilaksi yalnızca yüksek riskli hastalarda (protez kapak/materyal, geçirilmiş endokardit, düzeltilmemiş siyanotik konjenital kalp hastalığı) ve yalnızca gingiva veya periapikal diş dokusunu ilgilendiren dental işlemlerde önerilir. Gastrointestinal ve genitoüriner endoskopik girişimler için (enfeksiyon yoksa) profilaksi önerilmez; romatizmal kapak hastalığı da tek başına endikasyon değildir.

Soru 122: Romatizmal mitral darlığı tanısı ile takip edilen 28 yaşındaki kadın hastaya endoskopi öncesi enfektif endokardit profilaksisi için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

a) Amoksisilin 1.000 mg oral 1 saat önce verilmelidir.
b) Ampisilin 1.000 mg intravenöz 30 dakika önce verilmelidir.
c) Profilaksiye gerek yoktur.
d) Klindamisin 600 mg intravenöz 30 dakika önce verilmelidir.
e) Klindamisin 1.200 mg oral 1 saat önce verilmelidir.

Cevap: c) Açıklama: Ne hastanın kapak hastalığı ne de yapılacak işlem güncel kılavuzlarda profilaksi gerektiren gruba girer.

123. Ankilozan spondilitte tedavi basamakları

Birinci basamak: NSAİİ (tam dozda, en az 2 farklı ajan, 2-4’er hafta) + egzersiz. Aksiyel hastalıkta sülfasalazin ve metotreksat etkisizdir (yalnızca periferik artritte kullanılır). NSAİİ’ye yanıtsız aktif hastalıkta anti-TNF ajanlar (adalimumab, etanersept, infliksimab) veya IL-17 inhibitörleri (sekukinumab) başlanır. Rituksimab, tosilizumab ve ustekinumab AS’te etkisizdir.

Soru 123: Ankilozan spondilit tanısıyla izlenen 35 yaşındaki erkek hasta, üç ayrı nonsteroid antiinflamatuvar ilacı tam dozda 3 aydan uzun süreli kullanmasına rağmen, hâlen 3 saat süren sabah tutukluğu ve şiddetli bel ağrısı şikâyetiyle başvuruyor.

Bu hastada aşağıdaki ilaçlardan hangisinin öncelikle seçilmesi en uygundur?

a) Rituksimab
b) Tofasitinib
c) Tosilizumab
d) Adalimumab
e) Ustekinumab

Cevap: d) Açıklama: NSAİİ’ye dirençli aktif aksiyel hastalıkta ilk biyolojik seçenek anti-TNF ajanlardır.

124. Botulizm

Clostridium botulinum toksini presinaptik asetilkolin salınımını engeller. Klinik: simetrik, desendan (inen) flask paralizi — önce kraniyal sinirler (bulanık/çift görme, ışığa yanıtsız dilate pupil, disfaji, dizartri), sonra ekstremite proksimalleri; duyu ve bilinç korunur, ateş yoktur. Otonom bulgular: ağız kuruluğu, ileus/kabızlık. Konserve/ev yapımı gıda öyküsü tipiktir. Tedavi: antitoksin + destek.

Soru 124: Son 6 saattir bulanık görme, ekstremite proksimallerinde güçsüzlük, yutma ve konuşma güçlüğü tanımlayan 30 yaşındaki erkek hasta acil servise getiriliyor. Hasta yaklaşık bir aydır kırsal kazı alanında arkeolog olarak görevde olduğunu; birkaç gündür karın ağrısı ve ishali olduğunu ifade ediyor. Koopere ve oryante olan hastanın duyu muayenesi ve derin tendon reflekslerinin normal; pupillerinin ise dilate olduğu saptanıyor ve ışığa yanıt alınamıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Botulizm
b) Myastenia gravis
c) Akut intermitant porfiria
d) Herpes ensefaliti
e) Nöromiyelitis optika

Cevap: a) Açıklama: Bilinç ve duyunun korunduğu, ışığa yanıtsız dilate pupille birlikte hızlı gelişen inen paralizi botulizme özgüdür; miyastenide pupil daima korunur.

125. E vitamini eksikliği

Kronik kolestaz (Alagille, biliyer atrezi), kistik fibrozis ve abetalipoproteinemide yağda eriyen vitamin emilimi bozulur. E vitamini eksikliğinin nörolojik bulguları: arefleksi, spinoserebellar ataksi, propriosepsiyon-vibrasyon kaybı, oftalmopleji, nistagmus, retinopati, hemolitik anemi. Psödotümör serebri ise A vitamini fazlalığının (ayrıca tetrasiklin, izotretinoin) bulgusudur.

Soru 125: Yenidoğan döneminden itibaren kolestazı olan 5 yaşındaki Alagille sendromu tanılı hastanın laboratuvar incelemelerinde E vitamin düzeyinin çok düşük olduğu saptanıyor.

Bu hastada E vitamini eksikliği nedeniyle aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülmesi en az olasıdır?

a) Derin tendon reflekslerinin alınamaması
b) Ataksi
c) Nistagmus
d) Psödotümör serebri
e) Oftalmopleji

Cevap: d) Açıklama: Psödotümör serebri E vitamini eksikliğinin değil, A vitamini fazlalığının klasik bulgusudur.

126. Yenidoğanın geçici takipnesi (TTN)

Term/geç preterm bebekte, özellikle travay başlamadan yapılan elektif sezaryen sonrası akciğer sıvısının geç emilmesi. İlk saatlerde takipne, hafif retraksiyon; grafide interlober fissürde sıvı, perihiler damarlanmada belirginleşme, hiperinflasyon/diyafram düzleşmesi. Düşük konsantrasyonlu oksijenle 24-72 saatte düzelir. RDS’de ise buzlu cam + hava bronkogramı ve azalmış akciğer volümü vardır.

Soru 126: Elektif sezaryen ile 38. haftada doğmuş bir yenidoğanda ilk saatler içinde solunum sıkıntısı görülüyor. Akciğer grafisinde interlober fissürlerde sıvı, diyafragmada hafif düzleşme ve perihiler pulmoner damarlarda belirginleşme saptanıyor. Arteriyel kan gazları normal bulunan bebek sadece %30-35 konsantrasyonda serbest akış oksijen desteği alarak 24 saatte düzeliyor.

Bu hasta için en olası ön tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Respiratuvar distres sendromu
b) Yenidoğanın geçici takipnesi
c) Enfekte amniyon sıvısı aspirasyonu
d) Neonatal pnömoni
e) Pulmoner kanama

Cevap: b) Açıklama: Elektif sezaryen öyküsü, tipik grafi bulguları, düşük oksijen ihtiyacı ve 24 saatte tam düzelme TTN’yi tanımlar.

127. Ortostatik (postural) proteinüri

Adölesan ve okul çağı çocuklarında persistan proteinürinin en sık benign nedeni. Ayakta/lordotik pozisyonda sol renal venin bası altında kalmasıyla açıklanır; yatarken protein atılımı normaldir. Asemptomatiktir, hematüri, hipertansiyon ve böbrek fonksiyon bozukluğu yoktur. Tanı, gündüz ve gece idrarının ayrı toplanmasıyla (split idrar) konur; toplam 24 saatlik protein miktarı ayrımı yapamaz.

Soru 127: Çocukluk çağında ortostatik proteinüri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

a) Çocuk ayakta olduğunda ortaya çıkan, yatar pozisyonda bulunmayan proteinüridir.
b) Okul çağı çocuklarında ve adolesanlarda persistan proteinürinin en sık sebeplerindendir.
c) Genellikle asemptomatiktir.
d) Ayakta, lordotik pozisyonda parsiyel sol renal ven obstrüksiyonuna bağlı geliştiği düşünülmektedir.
e) 24 saatlik idrar analizi ile tanı kesinleştirilir.

Cevap: e) Açıklama: Tanı için idrarın ayaktaki ve yatar pozisyondaki dönemlere ayrılarak toplanması gerekir; tek bir 24 saatlik toplam ölçüm ortostatik ayrımı gösteremez.

128. Yanık yarasının kapatılması

Debridman sonrası kalıcı kapatma otogreft (kısmi kalınlıkta deri grefti; geniş yanıkta mesh) ile yapılır. Allogreft (kadavra derisi), ksenogreft ve sentetik örtüler geçici biyolojik pansumandır; kalıcı yapışmaz, reddedilir. Topikal ajanlar: gümüş sülfadiazin, mafenid asetat (eskara penetre olur, karbonik anhidraz inhibisyonu), gümüş emdirilmiş örtüler.

Soru 128: Yanık yaralarının tedavisiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

a) Gümüş sülfadiazin önemli sistemik emilimi olmadığı için ciddi metabolik etkilere yol açmaz.
b) Gümüş emdirilmiş yara kapama örtüleri pansuman sayısını azaltır ve hastanede kalış süresini kısaltır.
c) Yanığın derinliğine bağlı olarak fasiyal veya tanjansiyal eksizyonlar gerekebilir.
d) Yanık yaralarının kapatılmasında öncelikle allogreft tercih edilir.
e) Gümüş sülfadiazin akut yanıklarda sık tercih edilen bir topikal ajandır.

Cevap: d) Açıklama: Kalıcı kapatmada öncelik hastanın kendi derisidir (otogreft); allogreft yalnızca geçici örtü olarak kullanılır.

129. Hiperakut rejeksiyon

Alıcıda önceden var olan (preforme) anti-HLA veya anti-ABO antikorları greft endotelini bağlar → kompleman aktivasyonu, trombozis ve dakikalar-saatler içinde greftin iskemik nekrozu. Önlenmesi: ABO uygunluğu + cross-match. Bu nedenle günümüzde çok nadirdir; en sık görülen rejeksiyon tipi akut hücresel (T hücre aracılı) rejeksiyondur.

Soru 129: Organ transplantasyonu sonrası görülen hiperakut greft rejeksiyonuyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

a) En sık görülen rejeksiyon tipidir.
b) Greft hasarı ve kaybı dakikalar-saatler içinde görülür.
c) Donörün HLA veya AB0 kan grubu antijenlerine karşı alıcıda var olan antikorlar tarafından tetiklenir.
d) Diffüz intravasküler koagülasyon greftin iskemik nekrozuna yol açar.
e) Transplantasyon öncesi kan grubu tayini ve cross-match değerlendirmesi hiperakut rejeksiyon insidansını azaltır.

Cevap: a) Açıklama: Cross-match uygulaması sayesinde hiperakut rejeksiyon en nadir görülen tiptir; en sık olan akut hücresel rejeksiyondur.

130. Kolesistektomi sonrası safra kaçağı/yaralanma

Postoperatif sarılık, karın ağrısı ve peritonit bulguları safra yolu yaralanması veya kaçağını düşündürür. İlk görüntüleme ucuz, hızlı ve yatak başında yapılabilen transabdominal ultrasonografidir (biloma/koleksiyon, safra yolu dilatasyonu). Sonrasında MRKP anatomiyi gösterir, ERCP hem tanısal hem tedavi edicidir (stent/sfinkterotomi); HIDA sintigrafisi aktif kaçağı doğrular.

Soru 130: Laparoskopik kolesistektomi sonrası sarılık ve peritoneal irritasyon bulguları ile hastanede yatmakta olan bir hastada ilk olarak uygulanması gereken görüntüleme yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

a) Biliyer sistem sintigrafisi
b) Transabdominal ultrasonografi
c) Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi
d) Perkütan transhepatik kolanjiyografi
e) Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi

Cevap: b) Açıklama: Ultrasonografi ilk basamak tarama yöntemidir; koleksiyon ve safra yolu genişlemesini invaziv olmayan biçimde gösterir.

131. Altıncı kraniyal sinir (n. abducens) felci

Lateral rektus kası felci → etkilenen gözde abduksiyon kısıtlılığı, ipsilateral bakışta artan horizontal çift görme; pupil ve göz kapağı normaldir. En sık nedenler: diabetes mellitus ve hipertansiyona bağlı mikrovasküler iskemi (ağrısız, 3 ayda düzelir), kafa içi basınç artışı (yanlış lokalize edici bulgu), travma, tümör. Üçüncü sinir felcinde pitoz, midriyaz ve “aşağı-dışa” bakan göz olurdu.

Soru 131: Altmış beş yaşındaki erkek hasta, yeni başlayan çift görme ve sol gözde dışa bakış kısıtlılığı şikâyetleriyle başvuruyor. Travma öyküsü bulunmayan hastada düzensiz hipertansiyon ve diabetes mellitus öyküsü olduğu öğreniliyor.

Bu hastada hangi kraniyal sinir tutulumu olması en olasıdır?

a) Nervus trochlearis
b) Nervus oculomotorius
c) Nervus orbicularis oculi
d) Nervus levator palpebrae superioris
e) Nervus abducens

Cevap: e) Açıklama: İzole dışa bakış kısıtlılığı ve diplopi, diyabetik mikrovasküler nedenli altıncı sinir felcinin tipik tablosudur.

132. Endometriozis risk faktörleri

Artıran: erken menarş, kısa siklus (<27 gün), uzun ve yoğun menstrüasyon, nulliparite, obstrüktif müllerian anomaliler (retrograd menstrüasyonu artırır), ailede endometriozis öyküsü. Azaltan: multiparite, uzun laktasyon, kombine oral kontraseptif kullanımı, geç menarş, sigara (tartışmalı), düzenli egzersiz.

Soru 132: Aşağıdakilerden hangisi endometriozis riskini artıran bir durumdur?

a) Menarş yaşının ileri olması
b) Menstrüel siklus süresinin kısa olması
c) Kombine oral kontraseptif kullanımı
d) Laktasyon süresinin uzun olması
e) Multiparite

Cevap: b) Açıklama: Sikluslar kısaldıkça yaşam boyu menstrüasyon sayısı ve retrograd menstrüasyona maruziyet artar; risk yükselir.

133. Nütrisyon desteğinde yol seçimi

Kural: “Bağırsak çalışıyorsa bağırsağı kullan.” Basamaklar: diyet düzenlemesi → oral nütrisyonel destek ürünleri → yetersizse (hedefin <%60’ı, 5-7 günden uzun) enteral tüple beslenme: kısa süreli (<4-6 hafta) nazogastrik/nazoenterik, uzun süreli PEG/jejunostomi → enteral mümkün değilse veya yetersizse parenteral nütrisyon (kısa süreli periferik, uzun süreli/yüksek osmolarite santral). Erişkinde hedef ~25-30 kcal/kg/gün, 1-1,5 g/kg protein.

Soru 133: (Hastaneye yatışının) gününde hipoaktif deliryum saptanıyor. Gastrointestinal traktusta patolojisi olmadığı hâlde hastanın hastanede verilen yemeklerin ancak üçte birini tüketebildiği saptanıyor. Tedaviye oral beslenme ürünleri (250 kcal, 15 g protein içeren, 2x1) ekleniyor, fakat hasta günde sadece bir adet oral beslenme ürünü tüketebiliyor. Fizik muayenede vücut ağırlığı 60 kg, vücut kitle indeksi 24 kg/m² olan hastanın hastaneye yatışının 10. gününde yapılan kalori-protein sayımında günlük 600 kcal ve 20 g protein alabildiği tespit ediliyor.

Bu hastaya öncelikle uygulanacak en uygun nütrisyonel tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

a) Hastanın günlük kalori ve protein alımı yeterlidir; mevcut tedavisine devam edilmelidir.
b) Hastaya nazogastrik beslenme tüpü takılarak tüp ile beslenmeye geçilmelidir.
c) Hastaya perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) takılarak tüp ile beslenmeye geçilmelidir.
d) Oral yoldan beslenme kesilerek hastaya periferik yoldan parenteral nütrisyon tedavisi başlanmalıdır.
e) Oral yoldan beslenme kesilerek hastaya santral yoldan parenteral nütrisyon tedavisi başlanmalıdır.

Cevap: b) Açıklama: 60 kg hastada hedef ~1500 kcal iken 600 kcal alınmaktadır; sindirim sistemi sağlam olduğundan parenterale geçilmez, kısa süreli destek için nazogastrik tüp uygundur (PEG için henüz erkendir).

134. Kardiyak tamponad

Beck triadı: hipotansiyon + boyun venlerinde dolgunluk + derinden gelen kalp sesleri; ayrıca pulsus paradoksus (inspiryumda sistolik basıncın >10 mmHg düşmesi), taşikardi, EKG’de düşük voltaj ve elektriksel alternans, grafide “çadır kalp”. Sağ kalp dolumu engellendiği için kan akciğerlere yığılmaz — akciğerler oskültasyonda temizdir. Tedavi: acil perikardiyosentez.

Soru 134: Perikardiyal tamponad tanısıyla izlenen bir hastada aşağıdaki fizik muayene bulgularından hangisinin görülmesi en az olasıdır?

a) Akciğerlerde bilateral orta ve bazalde raller
b) Hipotansiyon
c) Boyun ven dolgunluğu
d) Pulsus paradoksus
e) Kalp seslerinin derinden gelmesi

Cevap: a) Açıklama: Tamponadda tıkanma sağ kalp dolumundadır; pulmoner konjesyon ve raller beklenmez (sol kalp yetmezliğinden ayıran özelliktir).

135. Obez diyabetikte antidiyabetik seçimi

Kilo kaybı sağlayanlar: GLP-1 reseptör agonistleri (liraglutid, semaglutid) ve SGLT-2 inhibitörleri; ayrıca kardiyovasküler ve renal koruma sağlarlar. Kilo etkisi nötr: metformin, DPP-4 inhibitörleri, akarboz. Kilo aldıranlar: sülfonilüreler (gliklazid), glinidler, pioglitazon ve insülin.

Soru 135: Kırk altı yaşındaki diyabetik kadın hasta kan şekeri regülasyonu için başvuruyor. Vücut kitle indeksi 36 kg/m² bulunan hastaya düşük kalorili diyabetik diyet ve egzersiz önerilip metformin başlanıyor. Üç ay sonraki kontrolünde kilo veremediği görülen hastanın laboratuvar incelemelerinde açlık plazma glukozu 216 mg/dL ve hemoglobin A1c %8,3 saptanıyor.

Bu hastanın kilo vermesine de yardımcı olması açısından en uygun antidiyabetik ilaç aşağıdakilerden hangisidir?

a) Akarboz
b) Gliklazid
c) Pioglitazon
d) Repaglinid
e) Liraglutid

Cevap: e) Açıklama: Liraglutid hem HbA1c’yi belirgin düşürür hem de iştahı baskılayarak kilo kaybı sağlar; diğer seçenekler ya etkisiz ya da kilo aldırıcıdır.

136. Lambert-Eaton miyastenik sendromu

Presinaptik voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına (P/Q tipi) karşı antikorlar → asetilkolin salınımı azalır. Klinik: proksimal kas güçsüzlüğü (özellikle alt ekstremite), azalmış/kaybolmuş derin tendon refleksleri, otonom bulgular (ağız kuruluğu, impotans); tekrarlayan kasılmayla güç geçici olarak artar (fasilitasyon). Olguların yarısında küçük hücreli akciğer kanseri eşlik eder. Miyastenia graviste ise postsinaptik AChR antikorları vardır, güçsüzlük eforla artar ve okülobulbar bulgular öndedir.

Soru 136: Altmış yedi yaşındaki erkek hasta son aylarda ortaya çıkan güçsüzlük şikâyetiyle başvuruyor. Fizik muayenesinde proksimalde belirgin olmak üzere tüm ekstremitelerde kuvvet kaybı tespit edilen hastaya Lambert-Eaton miyastenik sendromu tanısı konuluyor.

Bu hastadaki kas kuvveti kaybının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

a) Spinal kord ön boynuz alfa motor nöronlarında dejenerasyon
b) Asetilkolin reseptör antikorlarına bağlı olarak sinir kas kavşağında sinyal iletiminde azalma
c) Sinir kas kavşağında presinaptik voltaj bağımlı kalsiyum kanallarına karşı gelişen antikor oluşumuna bağlı asetilkolin salımında azalma
d) Nöronlarda sodyum-potasyum-ATPaz pompasının antikor aracılı yıkımı
e) Sinir kas kavşağında sinaptik aralıkta asetilkolin esteraz enzim aktivitesinde artış

Cevap: c) Açıklama: LEMS presinaptik bir hastalıktır: kalsiyum girişi azalınca vezikül füzyonu ve asetilkolin salınımı düşer. b seçeneği miyastenia gravisin mekanizmasıdır.

137. 5α-redüktaz tip 2 eksikliği

Otozomal resesif (akraba evliliğinde sık); 46,XY bireyde testosteron normal ama dihidrotestosterona dönüşemez → testosteron/DHT oranı yüksektir. Testisler mevcut ve inguinal/labial yerleşimlidir; AMH salgılandığı için müllerian yapılar yoktur, wolf yapıları (epididim, vas deferens) gelişmiştir. Dış genital: mikropenis/klitoromegali, perineoskrotal hipospadias, tek ürogenital açıklık. Pubertede testosteron artışıyla belirgin virilizasyon olur. Adrenal hormonlar normaldir (KAH’tan bu yolla ayrılır).

Soru 137: Üç aylık bebek, belirsiz dış genital yapı nedeniyle getiriliyor. Öyküsünden anne ve babanın 1. derece kuzen olduğu, bebeğin 3.000 g ağırlığında doğduğu öğreniliyor. Fizik muayenede genel durumunun iyi, ağırlık ve boyunun 50. persentilde olduğu saptanıyor. İnguinal bölgede bilateral palpabl gonadı olan hastada, dış genital muayenede tek ürogenital açıklık olduğu ve fallusun küçük olduğu belirleniyor. Hemogram ve serum elektrolitleri normal olan hastanın karyotipinin 46,XY, ultrasonografide iç genital yapılarının erkek cinsiyeti ile uyumlu olduğu görülüyor. Hormonal değerlendirmesinde adrenal bez hormonlarının normal, testosteron/dihidrotestosteron oranının yüksek olduğu saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) 5α-redüktaz eksikliği
b) 11β-hidroksilaz eksikliği
c) Gonadal disgenezi
d) Leydig hücre hipoplazisi
e) Aromataz eksikliği

Cevap: a) Açıklama: Yüksek testosteron/DHT oranı doğrudan enzim blokajını gösterir; normal adrenal hormonlar ve erkek iç genital yapılar tanıyı tamamlar.

138. Kronik granülomatöz hastalıkta tanı testi

Tekrarlayan süpüratif lenfadenit, deri/karaciğer apseleri, pnömoni, granülom ile gelen çocukta DHR 123 (dihidrorodamin) akım sitometrisinde oksidatif patlamanın yetersiz olması tanı koydurur (eski yöntem NBT testi). Etkenler katalaz pozitiflerdir (S. aureus, Serratia, Burkholderia, Nocardia, Aspergillus). İmmünglobulinler normal/yüksektir — bu, antikor eksikliklerinden ayırt ettirir.

Soru 138: Dokuz aylık erkek hasta boyun sol tarafında şişlik ve ateş nedeniyle getiriliyor. Öyküsünden iki ay önce de benzer şikâyetleri olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede sol submandibular bölgede 3x2 cm boyutlarında, üzeri kızarık, ağrılı, hareketli kitle palpe ediliyor. Laboratuvar incelemelerinde beyaz küre sayısı 18.000/mm³ olan hastanın periferik yaymasında sola kayma ve toksik granülasyon izleniyor. C-reaktif protein 12 mg/dL, eritrosit sedimentasyon hızı 50 mm/saat, IgG 1.640 mg/dL ve flow sitometrik oksidatif patlama testi (DHR) yetersiz olarak saptanıyor.

Bu hastadaki en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Non-Hodgkin lenfoma
b) Ağır kombine immün yetmezlik
c) Kronik granülomatöz hastalık
d) Bruton hastalığı
e) Akut lenfoblastik lösemi

Cevap: c) Açıklama: Tekrarlayan süpüratif lenfadenit + normal-yüksek IgG + bozuk DHR testi kombinasyonu doğrudan CGD tanısını verir.

139. Ebstein anomalisi

Triküspit kapağın septal ve posterior yaprakçıklarının sağ ventriküle doğru yer değiştirmesi → “atriyalize” sağ ventrikül, ağır triküspit yetmezliği (pansistolik üfürüm), sağ atriyum dev boyutlara ulaşır → masif kardiyomegali, pulmoner akım azalır (oligemik akciğer alanları), ASD üzerinden sağ-sol şantla siyanoz. WPW/aksesuar yol (delta dalgası) sıklıkla eşlik eder. Maternal lityum kullanımı ile ilişkilidir.

Soru 139: Doğum sonrası 1. saatte siyanozu gözlemlenen yenidoğanın oksijen saturasyonu %68 ölçülüyor. Oskültasyonda sternumun solunda pansistolik üfürüm ve gallop ritmi duyuluyor. Göğüs grafisinde masif kardiyomegali, pulmoner vaskülaritede azalma dikkati çekiyor. EKG’de delta dalgası ve geniş QRS saptanıyor.

Bu hastadaki en olası doğumsal kalp hastalığı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Büyük arter transpozisyonu
b) Total pulmoner venöz dönüş anomalisi
c) Trunkus arteriozus
d) Ebstein anomalisi
e) Triküspit atrezisi

Cevap: d) Açıklama: Siyanoz + triküspit yetmezliği üfürümü + masif kardiyomegali + delta dalgası birlikteliği yalnızca Ebstein anomalisinde görülür.

140. Yara iyileşmesinin hücresel evreleri

İnflamatuvar faz (0-3 gün): nötrofiller (ilk 24-48 saat baskın), ardından makrofajlar (2-4. gün; iyileşmenin en kritik hücresi). Proliferatif faz (4-21 gün): fibroblastlar çoğalır, kollajen tip III sentezi, anjiyogenez, epitelizasyon — 7-10. günde baskın hücre fibroblasttır. Maturasyon/remodelling (3 hafta-1 yıl): tip III kollajen tip I’e dönüşür, yara gerilme direncinin en fazla %80’ine ulaşır.

Soru 140: Yara iyileşmesinin 7-10. günleri arasında yaradaki rölatif hücre sayısı bakımından aşağıdakilerden hangisi en fazladır?

a) Nötrofiller
b) Makrofajlar
c) Fibroblastlar
d) T lenfositler
e) B lenfositler

Cevap: c) Açıklama: Birinci haftadan sonra proliferatif faza geçilir; kollajen üreten fibroblastlar sayıca baskın hücre hâline gelir.

141. Bariyatrik cerrahi sonrası anastomoz kaçağı

Ameliyattan sonraki ilk 1-2 haftada taşikardi (en erken ve en duyarlı bulgu), ateş, karın ağrısı, huzursuzluk ve solunum sıkıntısı kaçağı düşündürür. İlk tercih görüntüleme: oral ve IV kontrastlı abdominal BT (kaçak, apse, koleksiyon). Baryumlu çalışma peritoneal kontaminasyon riski nedeniyle tercih edilmez. Hasta unstabil ise görüntüleme beklenmeden re-eksplorasyon yapılır.

Soru 141: Otuz beş yaşındaki kadın hasta, iki gün önce başlayan karın ağrısı, ateş yüksekliği ve hâlsizlik nedeniyle acil servise başvuruyor. Öyküsünden, 10 gün önce morbid obezite nedeniyle ameliyat edildiği öğreniliyor. Fizik muayenesinde; palpasyonla peritonit bulguları saptanıyor, kan basıncı 110/70 mmHg, nabız 110/dakika, vücut sıcaklığı 38 °C, vücut kitle indeksi 42 kg/m² olarak bulunuyor. Laboratuvar bulgularında hemoglobin 11 g/dL, lökosit sayısı 14.500/mm³ ve INR 1,2 olarak saptanıyor.

Bu hastada bundan sonraki aşamada öncelikle aşağıdaki tetkiklerden hangisi istenmelidir?

a) Üst gastrointestinal sistem endoskopisi
b) Kolonoskopi
c) Baryumlu pasaj grafisi
d) Kontrastlı bilgisayarlı karın tomografisi
e) Alt ekstremite venöz Doppler ultrasonografisi

Cevap: d) Açıklama: Bariyatrik cerrahi sonrası peritonit bulgusu olan stabil hastada kaçağı ve koleksiyonu en iyi gösteren tetkik kontrastlı BT’dir.

142. Pankreas kanserinde rezektabilite

Rezeksiyona engel (unrezektabl): uzak metastaz (karaciğer, periton implantı, akciğer), çölyak/hepatik hiler/paraaortik gibi bölgesel olmayan lenf nodu metastazı, çölyak arter–SMA–hepatik arter tutulumu, rekonstrükte edilemeyen portal/SMV tutulumu. Engel değil: duodenum ve mide distaline sınırlı invazyon, peripankreatik (bölgesel) lenf nodu metastazı, sınırlı portal ven tutulumu — bunlar Whipple ameliyatı ile birlikte çıkarılır.

Soru 142: Aşağıdakilerden hangisi pankreas adenokarsinomu nedeniyle yapılan cerrahi eksplorasyon sırasında rezeksiyon için bir kontrendikasyon değildir?

a) Karaciğer metastazı
b) Çölyak lenf nodu metastazı
c) Mide distaline invazyon ve peripankreatik lenf nodlarına metastaz
d) Peritoneal implant
e) Hepatik hiler lenf nodu metastazı

Cevap: c) Açıklama: Bölgesel lenf nodları ve komşu mide dokusu rezeksiyon spesimeninin parçası olarak çıkarılabilir; diğerleri uzak yayılımı gösterir.

143. Dupuytren kontraktürü

Palmar aponevrozun fibroproliferatif hastalığı: avuç içinde ağrısız nodül ve kordonlarla başlar, ilerleyerek 4. ve 5. parmakta MKF ve PİF eklemlerinde fleksiyon kontraktürü yapar. Kuzey Avrupa kökenli, orta yaş erkeklerde; alkolizm, diyabet, epilepsi/antiepileptik kullanımı, sigara ile ilişkilidir. Tedavi: kollajenaz enjeksiyonu, iğne aponevrotomisi, fasiyektomi.

Soru 143: Elli altı yaşındaki kronik alkolik erkek hastada, yaklaşık 1 yıl önce avuç içinde sertleşmiş nodüller şeklinde başladıktan sonra zaman içerisinde artarak distale doğru yayılıp metakarpofalangeal ve interfalangeal eklemlerde fleksiyon kontraktürüne neden olan en olası durum aşağıdakilerden hangisidir?

a) Tendon kılıfı dev hücreli tümörü
b) Kalsifiye aponörotik fibroma
c) Dupuytren hastalığı
d) Hemanjioendotelioma
e) Nörofibroma

Cevap: c) Açıklama: Alkol öyküsü, palmar nodülden ilerleyen parmak fleksiyon kontraktürü Dupuytren hastalığının klasik seyridir.

144. İmperfore himen

Sekonder seks karakterleri normal gelişmiş (telarş, pubarş var) ancak menarş olmamış adölesanda siklik pelvik ağrı, idrar retansiyonu ve pelvik kitle (hematokolpos/hematometra). Muayenede mavimsi-mor renkte bombeleşen himen görülür. Tedavi: himenotomi/himenektomi. MRKH sendromunda ise vajen kör sonlanır ve uterus yoktur (USG’de uterus izlenmez).

Soru 144: On üç yaşındaki kız hasta, pelvik-abdominal ağrı ve idrar yapamama yakınmalarıyla başvuruyor. Öyküsünden, meme gelişimi ve tüylenmesinin 2 yıl önce başladığı öğrenilen hastanın 2-3 ay önce de karın ağrısı ve idrar yapamama şikâyetleriyle acil servise başvurduğu, sonda takılıp idrarı boşaltıldıktan sonra ağrısının azalması üzerine eve gönderildiği öğreniliyor. Bu zamana kadar hiç âdet görmemiş olan hastanın pelvik ultrasonografisinde uterus ve overler net izleniyor; ancak Douglas boşluğuna uzanım gösteren yoğun içerikli ve 10 cm büyüklüğünde kistik kitle saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Endometrioma
b) Longitudinal vajinal septum
c) Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser sendromu
d) Turner sendromu
e) İmperfore himen

Cevap: e) Açıklama: Uterusun ve overlerin normal olması, puberte bulgularının tam olması ve tekrarlayan idrar retansiyonu ile birlikte biriken kanı gösteren kistik kitle çıkış yolu tıkanıklığını (imperfore himen) işaret eder.

145. Meningokokemi/menenjitte temaslı kemoprofilaksisi

BOS’ta nötrofil hâkimiyeti + gram negatif diplokok = Neisseria meningitidis. Yakın temaslılara (aynı ev, kreş, ağız salgısına doğrudan maruz kalan sağlık çalışanı) profilaksi: siprofloksasin 500 mg tek doz PO, seftriakson 250 mg tek doz IM (gebede), rifampisin 600 mg 12 saatte bir 2 gün. Amoksisilin, TMP-SMX, gentamisin ve oral sefuroksim taşıyıcılığı eradike etmez.

Soru 145: Yüksek ateş, bulantı, kusma ve şuur bulanıklığı nedeniyle acil servise getirilen 16 yaşındaki hastanın fizik muayenesinde, gövdede makülopapüler döküntüler saptanıyor. Menenjit ön tanısıyla yapılan beyin omurilik sıvısı incelemesinde, nötrofil hakimiyetinde hücreler ve gram negatif diplokoklar tespit ediliyor.

Bu hasta ile yakın teması olan sağlık çalışanları için en uygun profilaksi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Oral amoksisilin 1 g, tek doz
b) Oral siprofloksasin 500 mg, tek doz
c) İntramusküler gentamisin 160 mg, tek doz
d) Oral trimetoprim-sulfametoksazol 80/400 mg, tek doz
e) Oral sefuroksim 250 mg, tek doz

Cevap: b) Açıklama: Erişkinde tek doz oral siprofloksasin meningokok profilaksisinin standart ve en pratik rejimidir.

146. Düşük radyoaktif iyot tutulumlu tirotoksikoz

Uptake düşük: tiroiditler (sessiz/ağrısız tiroidit — anti-Tg/anti-TPO pozitif, postpartum tiroidit, subakut de Quervain tiroiditi — ağrılı, sedimentasyon yüksek), ekzojen tiroid hormonu alımı (tirotoksikozis faktisya), struma ovarii, iyot fazlalığı/amiodaron. Uptake yüksek: Graves (diffüz), toksik multinodüler guatr (yamalı), toksik adenom (tek odak).

Soru 146: Çarpıntı, terleme ve sıcak intoleransı nedeniyle başvuran 35 yaşındaki kadın hastanın tetkiklerinde serum tiroid hormon düzeyleri yüksek, TSH düzeyi düşük ve anti-Tg antikoru pozitif saptanıyor. Radyoaktif iyot uptake incelemesinde çok düşük iyot tutulumu tespit ediliyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Sessiz tiroidit
b) Toksik multinodüler guatr
c) Graves hastalığı
d) TSH salgılayan hipofiz tümörü
e) Toksik soliter nodül

Cevap: a) Açıklama: Düşük uptake, hormonun yeni sentezlenmediğini, depolanmış hormonun yıkımla salındığını gösterir; otoantikor pozitifliği ve ağrısız seyir sessiz tiroiditi işaret eder.

147. Skleroderma renal krizi

Ani başlayan malign hipertansiyon + hızlı ilerleyen böbrek yetmezliği + mikroanjiyopatik hemolitik anemi. Risk faktörleri: diffüz kutanöz tutulum, hastalığın ilk 4 yılı, hızlı ilerleyen cilt kalınlaşması, anti-RNA polimeraz III pozitifliği, yüksek doz glukokortikoid (≥15 mg/gün prednizolon). Anti-sentromer antikoru sınırlı tutulumu (CREST) gösterir ve koruyucudur. Tedavinin temeli ACE inhibitörleridir (kaptopril) — risk faktörü değil, tedavidir.

Soru 147: I. Diffüz kutanöz skleroderma II. Yüksek doz glukokortikoid kullanımı III. ACE inhibitörü kullanımı IV. Anti-RNA polimeraz III antikor pozitifliği V. Anti-sentromer antikor pozitifliği

Yukarıdakilerden hangileri skleroderma hastalığında renal kriz gelişimi için risk faktörüdür?

a) I, II ve III
b) I, II ve IV
c) II, IV ve V
d) I, III ve V
e) III, IV ve V

Cevap: b) Açıklama: ACE inhibitörü krizin tedavisidir (III elenir), anti-sentromer ise düşük risk göstergesidir (V elenir); geriye I, II ve IV kalır.

148. Psödotümör serebri (idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon)

Obez, doğurganlık çağındaki kadın; baş ağrısı, geçici görme kararmaları, pulsatil tinnitus, bilateral papilödem ve yalancı lokalize edici n. abducens felci. Görüntüleme normaldir (venöz sinüs trombozu dışlanmalı), BOS açılış basıncı yüksek, içeriği normaldir. İlişkili: A vitamini/retinoidler, tetrasiklin, steroid kesilmesi. Tedavi: kilo verme, asetazolamid, dirençli/görme kaybı olanda BOS şantı veya optik sinir kılıf fenestrasyonu.

Soru 148: Yirmi sekiz yaşındaki obez kadın hasta üç ay önce başlayan ve giderek artan baş ağrısı, bulantı ve çift görme yakınmalarıyla başvuruyor. Muayenesinde bilateral papilödem ve nervus abducens felci saptanıyor. Bilgisayarlı beyin tomografisi normal bulunuyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Psödotümör serebri
b) Auralı migren
c) Gerilim tipi baş ağrısı
d) Hidrosefali
e) Küme baş ağrısı

Cevap: a) Açıklama: Obez genç kadında papilödemli kafa içi basınç artışı bulguları ile birlikte normal görüntüleme idiyopatik intrakraniyal hipertansiyonu tanımlar.

149. Konjenital hipopitüitarizm

Yenidoğanda uzamış kolestatik sarılık + dirençli hipoglisemi + mikropenis ve inmemiş testis üçlüsü hipopitüitarizmi düşündürür (GH ve ACTH eksikliği hipoglisemiye, gonadotropin eksikliği mikropenise, kortizol eksikliği kolestaza yol açar). Septo-optik displazi ve orta hat defektleri eşlik edebilir; hipoglisemi nöbet/siyanoz atağı olarak karşımıza çıkabilir. Tedavi: hidrokortizon (önce), levotiroksin ve GH replasmanı.

Soru 149: Yirmi günlük erkek bebek 1 saat önce fark edilen 1-2 dakika süren morarma ile getiriliyor. Öyküsünden idyopatik neonatal kolestaz nedeniyle izlendiği öğreniliyor. Fizik muayenede taşikardik, cilt ve skleralar ikterik, testisler retraktil, penis küçük olarak görülüyor. Diğer sistemler doğal ve kapiller kan şekeri 40 mg/dL olarak saptanıyor.

Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Panhipopitüitarizm
b) Galaktozemi
c) Biliyer atrezi
d) Kallmann sendromu
e) Klinefelter sendromu

Cevap: a) Açıklama: Kolestaz + hipoglisemi + mikropenis birlikteliği hipofiz hormon eksikliklerinin klasik yenidoğan tablosudur.

150. Edinsel subglottik stenoz

Krikoid kıkırdak hava yolunun tek tam halkası ve en dar yeridir; uzun süreli entübasyon (özellikle prematürelerde) mukoza iskemisi ve skarla darlığa yol açar. Klinik: kronik bifazik stridor, tekrarlayan “krup benzeri” ataklar, ekstübasyon güçlüğü. Tanı: direkt laringoskopi/bronkoskopi. Laringomalazi ise en sık konjenital stridor nedenidir ve inspiratuvar, pozisyonla değişen stridor yapar.

Soru 150: Bir yaşındaki kız bebek kronik stridor nedeniyle izleniyor. Öyküsünden 30 haftalık doğduğu ve yenidoğan döneminde mekanik ventilasyon ihtiyacı nedeniyle 3 hafta entübe kaldığı öğreniliyor.

Bu çocukta gelişen kronik stridorun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

a) Koanal atrezi
b) Vokal kord disfonksiyonu
c) Vasküler ring
d) Subglottik stenoz
e) Laringomalazi

Cevap: d) Açıklama: Üç hafta süren entübasyon öyküsü, edinsel subglottik stenozun en tipik nedenidir.

151. Vasküler halka (ring)

Aortik ark anomalileri (çift arkus aorta, sağ arkus + aberran sol subklavyan/ligamentum arteriosum) trakea ve özofagusu çepeçevre sarar. Klinik: doğumdan itibaren var olan, enfeksiyonlarla artan hışıltı ve öksürük, bifazik stridor, boyun ekstansiyonuyla rahatlama, disfaji; bronkodilatör ve inhale steroide yanıtsızlık anahtar ipucudur. Tanı: baryumlu özofagografi, BT/MR anjiyografi, bronkoskopi.

Soru 151: Sekiz aylık kız hasta, doğduğu günden beri olan öksürük ve hışıltı yakınmalarıyla getiriliyor. Hışıltı şiddetinin solunum yolu enfeksiyonları sırasında arttığı, solunum yolu enfeksiyonu geçirmediği dönemlerde de ara ara hışıltısının olduğu, öksürüğün hiçbir zaman tamamen kesilmediği, bronkodilatör ve inhale steroid tedavisinin çok fayda sağlamadığı öğreniliyor. Fizik muayenede boy ve ağırlığı yaşına uyumlu bulunuyor ve akciğerlerinde dinlemekle bifazik stridor duyuluyor. Tam kan sayımı, kantitatif immünoglobulinleri ve akciğer grafisinde akciğer parankim dokusu normal olarak değerlendiriliyor.

Bu hastada en olası ön tanı aşağıdakilerden hangisi olabilir?

a) Alerjik rinit
b) Sinüzit
c) Vasküler halka
d) Astım
e) Burunda yabancı cisim

Cevap: c) Açıklama: Doğumdan beri süregelen, tedaviye yanıtsız hışıltı ve bifazik stridor hava yoluna dıştan bası yapan sabit bir lezyonu (vasküler halka) düşündürür.

152. Abdominal kompartman sendromu

İntraabdominal basıncın >20 mmHg olması + yeni organ disfonksiyonu (ölçüm mesane içi basınç ile). Etkiler: diyafragma yükselir → plato basıncı artar, hipoksi ve hiperkapni; vena kava basısı → venöz dönüş ve diyastol sonu hacim azalır, kalp debisi düşer; renal ven basısı ve düşük perfüzyon → oligüri/anüri; venöz drenajın bozulmasıyla kafa içi basınç artar; splanknik iskemi. Tedavi: dekompresif laparotomi.

Soru 152: Mekanik ventilatöre bağlı iken abdominal kompartman sendromu gelişen bir hastada aşağıdakilerden hangisinin görülme olasılığı en düşüktür?

a) İdrar çıkışının artması
b) Mesane içi basıncın artması
c) İntrakraniyal basıncın artması
d) Hava yolu plato basınçlarının artması
e) Diyastol sonu ventriküler hacmin azalması

Cevap: a) Açıklama: ACS’de böbrek perfüzyonu ve venöz drenajı bozulur; beklenen bulgu idrar çıkışının azalmasıdır.

153. BI-RADS 4-5 lezyonda yaklaşım

Düzensiz sınırlı kitle, pleomorfik mikrokalsifikasyon kümesi, posterior akustik gölgelenme malignite göstergeleridir. BI-RADS 4 ve 5’te tek doğru adım doku tanısıdır (tercihen tru-cut/kalın iğne biyopsisi, mikrokalsifikasyon için stereotaktik biyopsi). Takip, MR veya tedaviye tanı konmadan başlanmaz; mastektomi kararı histopatolojiden sonra verilir.

Soru 153: Sol memesinde ele gelen kitle şikâyetiyle başvuran 52 yaşındaki kadın hastanın mamografisinde, sol meme üst dış kadranda düzensiz konturlu, içerisinde pleomorfik mikrokalsifikasyon kümesi barındıran kitlesel lezyon görülüyor. Meme ultrasonografisinde çevre doku ile kenar ayrımı yapılamayan, düzensiz sınırlı, posterior akustik gölgelenmenin eşlik ettiği hipoekoik kitlesel lezyon tespit ediliyor. Her iki tetkik birlikte değerlendirilerek rapor sonucu BIRADS 5 olarak belirtiliyor.

Bu hasta için ilk uygulanacak en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

a) Altı ay sonra radyolojik takip
b) Manyetik rezonans görüntülemeyle değerlendirme
c) Lezyondan biyopsi alınması
d) Sol mastektomi
e) Tamoksifen ile takip

Cevap: c) Açıklama: BI-RADS 5 lezyonda malignite olasılığı %95’in üzerindedir; tedavi planı ancak biyopsiyle konan histopatolojik tanıdan sonra yapılır.

154. Dalak apsesi

Sıklıkla enfektif endokardit, bakteriyemi, travma, splenik infarkt (orak hücre) veya immünsüpresyon zemininde gelişir. Klinik: sol üst kadran ağrısı, ateş, lökositoz, splenomegali; tanı BT. Tedavi: antibiyotik + drenaj; multiloküler apselerde ve perkütan drenajın yetersiz kaldığı olgularda splenektomi yapılır (soliter, tek boşluklu apselerde perkütan drenaj denenebilir). Splenektomi sonrası kapsüllü bakteri aşıları uygulanır.

Soru 154: Yaklaşık 15-20 gündür karın sol üst kadranda ağrı ve 3-4 günden beri ateş şikâyetleri olan 50 yaşındaki erkek hasta, acil servise başvuruyor. Klinik ve laboratuvar değerlendirmelerinde vücut sıcaklığının 38,8 °C, lökosit sayısının 17.000/mm³ olduğu ve splenomegalisinin bulunduğu saptanıyor. Abdominal bilgisayarlı tomografide dalakta multiloküler apse formasyonu tespit ediliyor.

Bu hastanın tedavisinde tercih edilecek en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

a) Splenektomi, sol üst kadran drenajı ve antibiyotik tedavisi
b) Perkütan apse drenajı ve antibiyotik tedavisi
c) 14 günlük antibiyotik tedavisi ve kontrol karın tomografisi
d) Antibiyotik tedavisi ve endoskopik apse drenajı
e) Perkütan apse drenajı ve takiben splenektomi

Cevap: a) Açıklama: Multiloküle (çok bölmeli) apse perkütan drenajla yeterince boşaltılamaz; kesin tedavi splenektomi, loj drenajı ve antibiyotiktir.

155. Optik nörit

Genç kadında göz hareketiyle artan perioküler ağrı, günler içinde ilerleyen görme kaybı, RAPD, renkli görmede (özellikle kırmızı) bozulma. Olguların 2/3’ünde fundus normaldir (retrobulber nörit — “hasta da hekim de bir şey görmez”). Bir sonraki adım kraniyal/orbital MRG’dir: hem ayırıcı tanı hem de multipl skleroz riskini belirleyen beyaz cevher lezyonlarını gösterir. Ağır olguda IV metilprednizolon.

Soru 155: Otuz yaşındaki kadın hasta, sol gözünde bir hafta önce başlayan, göz hareketleriyle artan perioküler ağrı ve iki gün önce başlayan ve giderek artan görme azalması şikâyetleriyle başvuruyor. Muayenesinde sağ gözü normal, sol göz görme keskinliği 6/10, sol gözde rölatif afferent pupil defekti varlığı ve anormal renkli görmenin olduğu saptanıyor. Her iki göz fundus muayenesi normal olarak değerlendiriliyor.

Bu hastada bir sonraki aşamada aşağıdakilerden hangisinin yapılması en uygundur?

a) Optik koherens tomografi
b) Manyetik rezonans görüntüleme
c) Görme alanı incelemesi
d) Görsel uyarılmış potansiyeller
e) Floresein anjiyografi

Cevap: b) Açıklama: Klinik tanı zaten optik nörittir; MRG hem etiyolojiyi ortaya koyar hem de demiyelinizan hastalık riskini belirleyerek tedavi kararını yönlendirir.

156. Histerosalpingografi (HSG) endikasyonları

Uterin kavite ve tubaları değerlendirir: tubal geçiş/obstrüksiyon, hidrosalpenks, müllerian anomaliler, submuköz miyom ve polip (dolum defekti), Asherman sendromu (sineşi), servikal yetmezlik. Adenomiyozis miyometriyumun hastalığıdır; tanısı transvajinal USG, MRG veya histopatoloji ile konur (HSG’de yalnızca nadiren nonspesifik divertiküler uzanımlar görülebilir).

Soru 156: Aşağıdakilerden hangisinin tanısında histerosalpingografinin (HSG) yeri yoktur?

a) Submuköz miyom
b) Müllerian anomali
c) Tubal geçiş bozuklukları
d) Asherman sendromu
e) Adenomiyozis

Cevap: e) Açıklama: HSG kavite içi ve tubal patolojileri gösterir; kas tabakası içindeki adenomiyozisi değerlendiremez.

157. Gebelikte akut piyelonefrit

Gebede piyelonefrit hastaneye yatış, IV antibiyotik ve hidrasyon gerektirir (preterm doğum, ARDS, sepsis riski). Güvenli seçenek seftriakson veya diğer beta-laktamlardır. Kontrendike/kaçınılan ajanlar: florokinolonlar (kıkırdak), tetrasiklinler (diş/kemik), aminoglikozidler (oto-nefrotoksisite), TMP (1. trimester) ve sülfonamidler (termde kernikterus), tigesiklin.

Soru 157: Otuz yaşındaki 28 haftalık gebe hasta ateş, yan ağrısı, bulantı, kusma ve idrar yaparken yanma şikâyetleriyle acil servise başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde ateş 38,5 °C, sağ kostovertebral açı hassasiyeti ve suprapubik hassasiyet tespit ediliyor. Kan sayımında lökosit 15.000/mm³ ve C-reaktif protein düzeyi beş kat artmış bulunuyor. Tam idrar incelenmesinde sedimentte lökosit kümeleri ve idrarın Gram boyamasında gram negatif basil görülüyor. Hastadan kan ve idrar kültürü alınıyor. Yakın zamanda antibiyotik kullanma öyküsü bulunmayan hastada kültür sonuçları çıkana kadar ampirik tedavi planlanıyor.

Bu hastanın tedavisinde kullanılacak antibiyotik ve veriliş formu aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

a) Siprofloksasin – Oral
b) Tigesiklin – İntravenöz
c) Seftriakson – İntravenöz
d) Streptomisin – İntramusküler
e) Tetrasiklin – Oral

Cevap: c) Açıklama: Gebelikte güvenli, gram negatiflere etkili ve parenteral verilebilen seçenek seftriaksondur; diğer seçenekler gebelikte sakıncalıdır.

158. Aort darlığı

Klasik triad: efor anginası, efor senkopu, kalp yetmezliği. Muayene: sağ 2. interkostal aralıkta karotislere yayılan midsistolik ejeksiyon üfürümü, S2’nin tek ses duyulması (aortik bileşenin kaybı), pulsus parvus et tardus (küçük genlikli, geç tepe yapan nabız) ve dar nabız basıncı. Valsalva ile üfürüm azalır (HOCM’de artar, bu ayrım önemlidir).

Soru 158: Yetmiş iki yaşındaki kadın hasta efor sırasında bayılma şikâyetiyle başvuruyor. Kan basıncı 100/80 mmHg ve kalp atım hızı 72/dakika olarak saptanıyor. Fizik muayenesinde S2 tek ses olarak işitiliyor. Sağ 2. interkostal aralıkta boyuna yayılan valsalva manevrası ile azalan midsistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor.

Bu hastanın nabız muayenesinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması en olasıdır?

a) Pulsus bisferiens
b) Pulsus paradoksus
c) Pulsus parvus et tardus
d) Pulsus alternans
e) Corrigan nabzı

Cevap: c) Açıklama: Sabit darlıktan geçen kan akımı yavaş ve az olduğundan nabız hem küçük hem geç tepe yapar; bu ciddi aort darlığının nabız bulgusudur.

159. H. pylori eradikasyon kontrolü

Kontrol, tedaviden en az 4 hafta sonra, PPI en az 2 hafta kesilerek yapılır. Kullanılabilenler: üre nefes testi (tercih edilen), dışkıda H. pylori antijeni, endoskopi gerekiyorsa hızlı üreaz testi ve histoloji. Serolojik antikor testi kullanılmaz; antikorlar eradikasyondan sonra aylarca-yıllarca pozitif kalır, aktif enfeksiyonu göstermez.

Soru 159: Peptik ülser nedeniyle Helicobacter pylori eradikasyonu tedavisi uygulanmış bir hastada tedavinin başarısının değerlendirilmesinde aşağıdakilerden hangisi kullanılmaz?

a) Endoskopi ve hızlı üreaz testi
b) Endoskopik biyopsi ve histoloji
c) Dışkıda Helicobacter pylori antijeni
d) Kanda Helicobacter pylori antikoru
e) Üre nefes testi

Cevap: d) Açıklama: Seroloji geçirilmiş maruziyeti gösterir; tedavi başarısını değerlendirmede yeri yoktur.

160. Antifosfolipid sendromu

Tanı için 1 klinik + 1 laboratuvar kriteri (12 hafta arayla iki kez pozitif) gerekir. Klinik: venöz/arteriyel tromboz, ≥10. haftada açıklanamayan fetal kayıp, tekrarlayan erken düşükler, ağır preeklampsi nedeniyle erken doğum. Laboratuvar: lupus antikoagülanı, anti-kardiyolipin IgG/IgM, anti-β2-glikoprotein I. Tedavi: warfarin (tromboz), gebelikte düşük doz aspirin + LMWH.

Soru 160: Yirmi altı yaşındaki kadın hasta sol bacağında ani gelişen şişlik, kızarıklık ve ağrı yakınmalarıyla başvuruyor. Tetkiklerinde derin ven trombozu saptanan hastanın hikâyesinde 20. haftada bir gebelik kaybı öyküsünün olduğu öğreniliyor.

I. Anti-proteinaz 3 II. Anti-β2-glikoprotein 1 III. Anti-SSA IV. Lupus antikoagulanı V. Anti-histon VI. Anti-kardiyolipin

Bu hastada en olası tanı için yukarıdaki otoantikorlardan hangilerinin öncelikle istenmesi gerekir?

a) I, II ve III
b) I, III ve V
c) II, IV ve VI
d) IV, V ve VI
e) III, IV ve VI

Cevap: c) Açıklama: Genç kadında DVT + geç gebelik kaybı APS’yi düşündürür; tanısal panel lupus antikoagülanı, anti-kardiyolipin ve anti-β2-glikoprotein I’dir. Anti-PR3 granülomatöz polianjiitin, anti-histon ilaca bağlı lupusun, anti-SSA Sjögren/neonatal lupusun belirtecidir.

161. İki yaş gelişim basamakları

Kaba motor: koşar, merdiveni tutunarak ve her basamağa iki ayağını koyarak çıkar (tutunmadan 3 yaşta alternan). İnce motor: 6-7 küp kule yapar, kaşığı düzgün tutar, kapı kolunu çevirir. Dil: ~50 kelime, 2-3 kelimelik cümle, konuşmasının yarısı anlaşılır. Merdiven çıkarken yere/zemine elini dayamak yaşına göre gerilik göstergesidir.

Soru 161: İki yaşındaki erkek çocuk sağlam çocuk polikliniğine getiriliyor.

Bu çocuğun değerlendirmesinde aşağıdakilerden hangisinin saptanması gelişimsel gerilik göstergesi olabilir?

a) Yedi küpten kule yapmak
b) Üç kelime ile cümle kurmak
c) Yemek yerken kaşığı rahat tutmak
d) Merdivenden çıkarken bir eliyle yeri tutmak
e) Koşabilmek

Cevap: d) Açıklama: Diğer maddeler iki yaş için normal beceriler iken merdiven çıkarken elini yere dayama ihtiyacı kaba motor gecikmeyi düşündürür.

162. Diamond-Blackfan anemisi

Konjenital saf eritroid aplazi; genellikle ilk yaş içinde izole, ağır, makrositer anemi (lökosit ve trombosit normaldir), retikülositopeni, eritrosit ADA ve HbF yüksekliği. Eşlik eden anomaliler: trifalanjeal başparmak, kraniyofasiyal dismorfizm, boy kısalığı. Tanı kemik iliğinde seçici eritroid hipoplazi ile konur. Tedavi: steroid, transfüzyon, kök hücre nakli. Fanconi anemisinde ise pansitopeni vardır ve tanı DEB/MMC kırılganlık testi ile konur.

Soru 162: Aktivitesinde ve emmesinde azalma nedeniyle polikliniğe getirilen 5 aylık bebeğin çok soluk olduğu gözleniyor. Fizik incelemesinde trifalengeal başparmak anomalisi dikkati çeken hastada hepatosplenomegali saptanmıyor ve tam kan sayımında hemoglobini 4 g/dL, lökosit sayısı 8.900/mm³, trombosit sayısı 225.000/mm³, MCV 100 fL olarak bulunuyor.

Bu hastada en olası tanı ve en uygun destekleyici laboratuvar testi aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

a) Diamond-Blackfan anemisi – DEB testi
b) Fanconi anemisi – DEB testi
c) Talasemi major – Hemoglobin elektroforezi
d) Diamond-Blackfan anemisi – Kemik iliği incelemesi
e) Diskeratozis konjenita – Telomer ölçümü

Cevap: d) Açıklama: Diğer seriler normalken görülen ağır makrositer anemi ve trifalanjeal başparmak DBA’yı gösterir; tanıyı destekleyen inceleme kemik iliğinde eritroid öncüllerin yokluğudur.

163. Nörofibromatozis tip 1 ve optik gliom

Tanı kriterlerinden ≥2’si: ≥6 café-au-lait lekesi, aksiller/inguinal çillenme, ≥2 nörofibrom veya 1 pleksiform nörofibrom, optik gliom, ≥2 Lisch nodülü (iris hamartomu), kemik displazisi (sfenoid kanat, psödoartroz), birinci derece akrabada NF1. Görme kaybının en olası nedeni optik yol gliomudur (pilositik astrositom). NF2’de ise bilateral vestibüler schwannom ve meningiomlar öndedir.

Soru 163: On yaşındaki kız hasta, görmede azalma şikâyetiyle getiriliyor. Fizik muayenede vücutta yaygın cafe-au-lait lekeleri ve aksiller çillenmesi olduğu görülüyor. Aile öyküsü sorgulandığında annesinde de café-au-lait lekeleri olduğu ve intrakraniyal tümör-menenjiyom tanısı aldığı öğreniliyor. Göz ve görme değerlendirmesinde “Lisch nodülü” ve görme alanında daralma saptanıyor.

Bu hastada görme bozukluğuna neden olan en olası tümör aşağıdakilerden hangisidir?

a) Retinoblastom
b) Optik gliom
c) Germ hücreli tümör
d) Medülloblastom
e) Kloroma

Cevap: b) Açıklama: NF1’in tanı kriterleri arasında yer alan ve görme alanı defekti yapan tümör optik gliomdur.

164. Cerrahi yara sınıflaması

Temiz (I): elektif, GİS/solunum/ürogenital sisteme girilmemiş. Temiz-kontamine (II): kontrollü koşullarda içi boş organa girilmiş. Kontamine (III): taze travmatik yara, steriliteye büyük kaçak, obstrüksiyon varlığında yapılan enterotomi, akut nonpürülan inflamasyon. Kirli-enfekte (IV): pürülan enfeksiyon, perforasyon, apse, nekrotizan enfeksiyon, eski travmatik yara.

Soru 164: Aşağıdakilerden hangisi cerrahi alan enfeksiyonu gelişme riski açısından kirli yaralar sınıfında yer almaz?

a) Perfore kolon divertiküliti
b) İntestinal obstrüksiyon varlığında enterotomi
c) Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu
d) Periapendiküler apse
e) İntraabdominal apse

Cevap: b) Açıklama: Perforasyon ve pürülan enfeksiyon içermeyen, kontrollü açılan bağırsak “kontamine” sınıfa girer; diğer seçeneklerin hepsinde aktif enfeksiyon/perforasyon vardır.

165. Hepatik adenom rüptürü

Uzun süreli oral kontraseptif kullanan genç kadın; anabolik steroid ve glikojen depo hastalığı da risktir. Adenomlar kanamaya ve rüptüre eğilimlidir: ani sağ üst kadran ağrısı, hipotansiyon-taşikardi ve hemoglobin düşüşü ile hemoperitoneum. Yaklaşım: OKS’nin kesilmesi, unstabil hastada anjiyoembolizasyon/cerrahi; >5 cm ve erkek hastada malign dönüşüm riski nedeniyle rezeksiyon.

Soru 165: Ani başlayan sağ üst kadran ağrısıyla bayılan 35 yaşındaki kadın hasta, acil servise getiriliyor. Öyküsünden, daha önce herhangi bir sağlık sorunu olmadığı ve son 5 yıldır oral kontraseptif aldığı öğreniliyor. Fizik muayenesinde taşikardi ve hipotansiyon, sağ üst kadranda daha belirgin olmak üzere karında yaygın hassasiyet saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin değeri 6 g/dL olarak bulunuyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Akut taşlı kolesistit
b) Karaciğer adenom rüptürü
c) Akut viral hepatit
d) Özofagus varis kanaması
e) Karaciğer hidatik kist rüptürü

Cevap: b) Açıklama: Uzun süreli OKS kullanımı + ani karın ağrısı + hemorajik şok ve derin anemi karın içi kanamayı, yani rüptüre hepatik adenomu gösterir.

166. Tiroidektomi komplikasyonları

Erken: boyun hematomu/kanama (hava yolu basısı — acil boşaltma), rekürren laringeal sinir hasarı (tek taraflı: ses kısıklığı/disfoni; iki taraflı: stridor, trakeostomi), superior laringeal sinir eksternal dalı hasarı (yüksek perde kaybı), hipoparatiroidiye bağlı hipokalsemi (geçici veya kalıcı), yara enfeksiyonu, tiroid fırtınası. Fasiyal sinir parotis ve submandibular cerrahisinin komplikasyonudur; tiroid lojunda yer almaz.

Soru 166: Aşağıdakilerden hangisinin tiroidektomi komplikasyonu olması en az olasıdır?

a) Geçici hipokalsemi
b) Postoperatif kanama
c) Disfoni
d) Fasiyal sinir paralizisi
e) Cerrahi alan enfeksiyonu

Cevap: d) Açıklama: Fasiyal sinir cerrahi sahanın dışındadır; tiroidektomide zarar görmesi beklenmez.

167. Chiari tip 1 malformasyonu

Serebellar tonsillerin foramen magnumdan ≥5 mm herniasyonu. Klinik: öksürme, ıkınma, öne eğilme (Valsalva) ile artan oksipital/suboksipital baş ağrısı, boyun ağrısı, Lhermitte bulgusu, hidrosefali ve siringomiyeli eşlik ederse ellerde ağrı-ısı duyusu kaybı (cape dağılımı), hiperrefleksi ve UMN bulguları. Tanı MRG; tedavi semptomatik olguda posterior fossa dekompresyonu.

Soru 167: Kırk beş yaşındaki kadın hasta, son iki yıldır devam eden öksürmek, ıkınmak ve öne doğru eğilmekle ortaya çıkan baş ağrısı şikâyetiyle başvuruyor. Baş ağrısı ile beraber kollarında uyuşma da geliştiğini belirtiyor. Nörolojik muayenesinde Lhermitte bulgusu pozitif ve alt ekstremitede derin tendon refleksleri canlı olarak saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Servikal disk hernisi
b) Pancoast tümörü
c) Torakal disk hernisi
d) İskelet displazisi
e) Chiari tip 1 malformasyonu

Cevap: e) Açıklama: Valsalva ile tetiklenen baş ağrısı, Lhermitte bulgusu ve piramidal bulgular kraniyoservikal bileşke patolojisini (Chiari tip 1, sıklıkla siringomiyeli ile) gösterir.

168. Abortus tipleri

İmminens (düşük tehdidi): kanama var, serviks kapalı, canlı gebelik. İnsipiens (kaçınılmaz): serviks açık, gebelik ürünü henüz atılmamış. İnkomplet: ürünün bir kısmı atılmış, serviks açık, kavitede rezidü doku (kalın-düzensiz endometriyum) — kanama sürer, küretaj/misoprostol gerekir. Komplet: tüm materyal atılmış, kavite boş, kanama azalır. Missed: fetal kalp atımı yok, semptom minimal.

Soru 168: Bir hafta önce yapılan ultrasonografide intrauterin dokuz haftalık, tekil, kalp atımı olan gebelik saptanan kadın hasta, yoğun vajinal kanama ve parça düşürme nedeniyle acil servise başvuruyor. Ultrasonografik incelemede, endometriyum düzensiz ve kalın görülüyor, plasental doku ile uyumlu olabilecek yapılar izleniyor. Vajinal muayenede serviksin dilate olduğu ve serviksten feto-plasental parçaların vajene sarktığı görülüyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Abortus imminens
b) Abortus insipiens
c) Komplet abortus
d) İnkomplet abortus
e) Missed abortus

Cevap: d) Açıklama: Gebelik materyalinin bir bölümünün atılmış olması ve kavitede rezidü dokunun izlenmesi inkomplet abortusu tanımlar.

169. CMV retiniti tedavisi

İleri HIV’de (CD4 <50) bulanık görme, uçuşan cisimler; fundusta “peynir-ketçap” görünümü. İlk seçenek gansiklovir/valgansiklovir; en önemli yan etkisi kemik iliği baskılanması (nötropeni, trombositopeni). Nötropeni gelişirse foskarnete geçilir (yan etkisi nefrotoksisite ve elektrolit bozuklukları); üçüncü seçenek sidofovirdir. Asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir CMV’ye etkisizdir.

Soru 169: Yirmi sekiz yaşındaki erkek hasta, bulanık görme yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünden hastaya ilk kez 8 yıl önce HIV enfeksiyonu tanısı konulduğu ancak o zamandan beri herhangi bir hekime başvurmadığı ve antiretroviral tedavi almadığı öğreniliyor. Hastaya antiretroviral tedavi başlamadan önce yapılan göz muayenesinde, sitomegalovirus retiniti tanısı da konularak acilen “A” antiviral ilacıyla tedaviye başlanıyor. Tam kan sayımı daha önce normal olan hastada, tedavinin 14. gününde, lökosit sayısının 900/mm³’e ve nötrofil sayısının 500/mm³’e düştüğü saptanıyor. Hastada gelişen lökopeni, “A” antiviral ilacının bir yan etkisi olarak değerlendiriliyor ve bu tedavinin kesilmesine, tedaviye “B” antiviral ilacıyla devam edilmesine karar veriliyor.

Bu hastada kullanılan en olası A ve B antiviral ilaçları aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?

a) A: Asiklovir, B: Ribavirin
b) A: Sidofovir, B: Asiklovir
c) A: Gansiklovir, B: Foskarnet
d) A: Famsiklovir, B: Oseltamivir
e) A: Valasiklovir, B: Tenofovir

Cevap: c) Açıklama: Nötropeni gansiklovirin bilinen yan etkisidir; kemik iliğini baskılamayan alternatif olan foskarnete geçilir.

170. Koledok dilatasyonunda görüntüleme

Normal koledok çapı ≤6 mm (kolesistektomi sonrası ve yaşla bir miktar artar). Safra kesesinde küçük taşlar + genişlemiş koledok koledokolitiazisi düşündürür. Ultrasonografiden sonraki adım MRKP’dir: noninvazivdir ve tüm safra ağacını gösterir. ERCP tanısal değil, tedavi amaçlı kullanılır (yüksek olasılıklı veya kolanjitli olguda doğrudan); EUS de yüksek duyarlılıktadır.

Soru 170: Elli yedi yaşındaki erkek hasta, yaklaşık 1 yıldan beri yemeklerden sonra başlayan sağ üst kadran ağrısı nedeniyle başvuruyor. Öyküsünden, hastanın diabetes mellitus nedeniyle metformin kullandığı öğreniliyor. Fizik muayenesi normal olan hastanın laboratuvar tetkiklerinde ALT düzeyinin 57 U/L olması dışında belirgin bir patoloji saptanmıyor. Hastaya yapılan üst abdominal ultrasonografide; karaciğerin orta derecede yağlı olduğu, safra kesesinde 4-5 mm boyutlu çok sayıda taş bulunduğu görülüyor. İntrahepatik safra yolları normal olan hastada koledok çapı 12 mm olarak ölçülüyor.

Bu hasta için sonraki aşamada en uygun inceleme aşağıdakilerden hangisidir?

a) Üst abdominal bilgisayarlı tomografi
b) Perkütan transhepatik kolanjiyografi
c) Üst gastrointestinal endoskopi
d) Üst abdomen dinamik manyetik rezonans görüntüleme
e) Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi

Cevap: e) Açıklama: Genişlemiş koledoğun nedenini (taş, darlık, kitle) invaziv girişim yapmadan gösterecek en uygun yöntem MRKP’dir.

171. Wernicke-Korsakoff sendromu

Tiamin (B1) eksikliği, sıklıkla kronik alkolizm zemininde. Wernicke ensefalopatisi: konfüzyon + oftalmopleji/nistagmus + ataksi (akut, tedavi edilebilir). Korsakoff psikozu: kalıcı anterograd amnezi ve konfabulasyon. Lezyon bölgeleri: mamiller cisimler ve talamusun dorsomedial çekirdeği, periakuaduktal gri madde. Glukoz vermeden önce tiamin uygulanmalıdır.

Soru 171: Alkol kullanım bozukluğu ve beslenme bozukluğu nedeniyle hastanede yatmakta olan bir hastada konfabulasyon ve anterograd amnezi geliştiği tespit ediliyor.

Bu tabloya neden olan lezyonun bulunduğu en olası anatomik bölge aşağıdakilerden hangisidir?

a) Mamiller cisimler
b) Oksipital korteks
c) İnsüler korteks
d) Gyrus angularis
e) Paryetal korteks

Cevap: a) Açıklama: Korsakoff sendromundaki bellek bozukluğu Papez devresinin parçası olan mamiller cisimlerin (ve dorsomedial talamusun) hasarına bağlıdır.

172. Serebral konküzyon

Travma sonrası geçici nörolojik disfonksiyon: kısa süreli bilinç kaybı olabilir veya olmayabilir, konfüzyon, post-travmatik amnezi, baş ağrısı, baş dönmesi, bulanık görme, konsantrasyon güçlüğü. GKS 13-15 ve görüntüleme normaldir (yapısal hasar yoktur). Tekrarlayan konküzyonlar kronik travmatik ensefalopatiye yol açar; “second impact” sendromundan korunmak için sporcu iyileşene dek dönmemelidir.

Soru 172: Bir boks müsabakasında başına aldığı darbeler sonrası dikkat, oryantasyon ve konsantrasyon bozukluğu ile amnezi gelişen boksör acil servise getiriliyor. Hasta; baş ağrısı, baş dönmesi ve görmede bulanıklık tarifliyor. Nörolojik muayenesinde GKS 15 olarak tespit ediliyor. Kontrastsız bilgisayarlı beyin tomografisinde herhangi bir patoloji saptanmıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Akut subdural kanama
b) Serebral kontüzyon
c) İskemik serebrovasküler olay
d) Subaraknoid kanama
e) Serebral konküzyon

Cevap: e) Açıklama: Normal BT ve GKS 15 ile birlikte amnezi ve kognitif yakınmalar yapısal hasarsız hafif travmatik beyin hasarını (konküzyon) tanımlar.

173. Tiamine yanıtlı megaloblastik anemi (Rogers sendromu)

SLC19A2 (tiamin taşıyıcısı) mutasyonu; otozomal resesif, akraba evliliğinde. Klasik triad: megaloblastik (makrositer) anemi + diabetes mellitus + sensörinöral işitme kaybı. Diğer serilerin genellikle korunması ve B12/folatın normal olması ayırt ettirir. Tedavi: farmakolojik dozda tiamin; anemi ve diyabette düzelme sağlar, işitme kaybı kalıcıdır.

Soru 173: İki yaşındaki kız çocuğu, genel durum bozukluğu nedeniyle acil servise getiriliyor. Öyküsünden; akraba olan anne babanın ilk çocuğu olduğu, spontan vajinal yolla, 3.500 g ağırlığında doğduğu öğreniliyor. Sensorinöral işitme kaybı olan ve diyabet tanısıyla izlendiği öğrenilen hastanın fizik muayenesinde, yaşıtlarına göre zayıf ve kısa olduğu belirleniyor. Yapılan tam kan sayımında hemoglobin 5 g/dL, ortalama eritrosit hacmi 110 fL olarak bulunuyor. Diğer değerlerin normal sınırlar içinde olduğu saptanıyor.

Aşağıdakilerden hangisinin eksikliğinin bu tabloya yol açması en olasıdır?

a) Tiamin
b) Piridoksin
c) Riboflavin
d) Kobalamin
e) Niasin

Cevap: a) Açıklama: Megaloblastik anemi + diyabet + sensörinöral işitme kaybı üçlüsü tiamine yanıtlı megaloblastik anemiye özgüdür.

174. Langerhans hücreli histiyositoz

CD1a ve S-100 pozitif Langerhans hücrelerinin klonal proliferasyonu (elektron mikroskopisinde Birbeck granülleri). Bulgular: kafatasında zımba deliği tarzında litik lezyonlar, seboreik/egzematöz döküntü (saçlı deri, fleksural bölgeler, peteşiyal), hepatosplenomegali, lenfadenopati, sitopeniler, diabetes insipidus (hipofiz sapı tutulumu), otit/mastoid tutulumu, ekzoftalmi.

Soru 174: Beş yaşındaki kız hasta, ciltte döküntü ve karında şişkinlik şikâyetleriyle getiriliyor. Öyküsünden, döküntülerinin 4 aydan beri olduğu öğreniliyor. Fizik muayenede, tüm vücutta yaygın egzematöz döküntü ve hepatosplenomegali saptanıyor. Tam kan sayımında anemi ve lökopeni, direkt kafa grafisinde multipl litik lezyonlar saptanıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Akut lenfoblastik lösemi
b) Langerhans hücreli histiyositoz
c) Hodgkin lenfoma
d) Osteosarkom
e) Nöroblastom

Cevap: b) Açıklama: Kronik egzematöz döküntü + organomegali + sitopeni + kafatasında multipl litik lezyon dörtlüsü çok sistemli LCH’yi tanımlar.

175. Homozigot protein C eksikliği

Yenidoğanda doğumdan saatler sonra başlayan, hızla ilerleyen purpura fulminans (yaygın deri nekrozu) + DIC bulguları (trombositopeni, PT/aPTT uzaması, D-dimer yüksekliği). Akraba evliliği ve kardeşlerde benzer kayıp öyküsü tipiktir; intrauterin dönemde serebral ve oftalmik tromboz görülebilir. Tedavi: protein C konsantresi/taze donmuş plazma + heparin, ardından uzun süreli antikoagülasyon. Heterozigot trombofililer erişkin dönemde venöz tromboza yol açar, neonatal fulminan tablo yapmaz.

Soru 175: Yenidoğan bir erkek bebekte, doğduktan 8 saat sonra başlayan, saatler içinde ilerleyen purpura fulminans tablosu gözleniyor. Soy geçmişinden anne baba arasında akrabalık olduğu, annenin daha önceki gebeliğinin intrauterin ölüm ile sonlandığı, diğer bir kardeşin benzer nedenlerle kaybedildiği öğreniliyor. Laboratuvar testlerinde; trombosit sayısı 64.000/mm³, aPTT 82 saniye, PT 33 saniye, D-dimer >10 mg/L olarak saptanıyor.

Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Homozigot protein-C eksikliği
b) Heterozigot Faktör V Leiden mutasyonu
c) Homozigot metilen tetrahidrofolat redüktaz mutasyonu
d) Heterozigot protrombin G20210A mutasyonu
e) Heterozigot antitrombin III eksikliği

Cevap: a) Açıklama: Akraba evliliği, kardeş kayıpları ve yenidoğanda saatler içinde gelişen purpura fulminans + DIC tablosu homozigot protein C eksikliğinin klasik sunumudur.

176. AAST karaciğer yaralanma evrelemesi

Evre I: subkapsüler hematom <%10, laserasyon <1 cm derinlik. Evre II: subkapsüler hematom %10-50 veya laserasyon 1-3 cm derinlik, ≤10 cm uzunluk. Evre III: hematom >%50 veya genişleyen/rüptüre hematom, laserasyon >3 cm. Evre IV: parankim yıkımı lobun %25-75’i. Evre V: %75’ten fazla yıkım veya jukstahepatik venöz yaralanma. Hemodinamik stabilite varsa yüksek evrelerde bile nonoperatif izlem esastır.

Soru 176: Trafik kazası nedeniyle acil servise getirilen ve hemodinamisi stabil olan bir erkek hastaya intravenöz kontrastlı abdominal tomografi çekiliyor. Karaciğerde yüzeyin %15’ini içeren ve genişlemeyen bir subkapsüler hematom ile 5 cm uzunluk ve 2 cm derinliğe sahip olan laserasyon saptanıyor.

Bu lezyonlar karaciğerdeki yaralanmanın kaçıncı derecede olduğunu gösterir?

a) 1
b) 2
c) 3
d) 4
e) 5

Cevap: b) Açıklama: %10-50 arası subkapsüler hematom ve 3 cm’den az derinlikteki laserasyon evre II tanımına uyar.

177. Ogilvie sendromu (akut kolonik psödo-obstrüksiyon)

Mekanik tıkanıklık olmadan kolonun masif dilatasyonu; genellikle yaşlı, yatağa bağımlı, postoperatif/travmalı, elektrolit bozukluğu veya opioid-antikolinerjik kullanan hastalarda. Dilatasyon en çok çekum ve sağ kolondadır; çekum çapı >12 cm perforasyon riski taşır. Tedavi: nazogastrik ve rektal dekompresyon, elektrolit düzeltmesi, ilaçların kesilmesi → yanıt yoksa neostigmin (asetilkolinesteraz inhibitörü) → kolonoskopik dekompresyon → son seçenek cerrahi.

Soru 177: Ogilvie sendromu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?

a) Kolonda mekanik bir tıkanıklık vardır.
b) Genellikle genç erkek hastalarda görülür.
c) Tedavide öncelikle acil cerrahi girişim düşünülmelidir.
d) Kolon dilatasyonu en çok sigmoid kolonda belirgindir.
e) Asetilkolinesteraz inhibitörleri tedavide kullanılabilir.

Cevap: e) Açıklama: Neostigmin parasempatik tonusu artırarak kolon motilitesini sağlar ve konservatif tedaviye yanıtsız olgularda etkilidir.

178. Göz içi gaz ve nitröz oksit

Vitreoretinal cerrahide kullanılan SF6/C3F8 gaz tamponadı varlığında nitröz oksit (N₂O) kesinlikle kullanılmamalıdır: N₂O kan içinde hızla gaz kabarcığına difüze olur, kabarcığı genişletir, göz içi basıncını artırarak retinal arter tıkanıklığı ve kalıcı görme kaybına yol açar. Yasak süresi gaza göre değişir (SF6 için ~10 gün, C3F8 için 6-8 hafta). IV ajanlar ve volatil anestezikler güvenlidir.

Soru 178: Komorbid bir hastalığı bulunmayan ve bir gün önce vitreus cerrahisi sırasında göz içi gaz enjeksiyonu uygulanan 65 yaşındaki erkek hastaya ani idrar retansiyonu gelişmesi nedeniyle sistoskopi planlanıyor.

Bu hastanın anestezi uygulamasında aşağıdaki anestezik ajanlardan hangisi kullanılmamalıdır?

a) Propofol
b) Sevofluran
c) Fentanil
d) Etomidat
e) Nitröz oksit

Cevap: e) Açıklama: N₂O göz içindeki gaz kabarcığını genişleterek görmeyi tehdit eden basınç artışına yol açar; bu hastada mutlak kaçınılması gereken ajandır.

179. Sturge-Weber sendromu — göz bulguları

GNAQ mutasyonu; trigeminal V1 dağılımında port-wine leke, leptomeningeal anjiyom (kontralateral nöbet, hemiparezi, “tramvay rayı” kalsifikasyonu), mental gerilik. Göz bulguları: ipsilateral glokom (en önemli, sık ve erken), episkleral/konjonktival hemanjiyom, diffüz koroidal hemanjiyom (“domates ketçabı fundusu”), iris heterokromisi, bufталmos. Keratit bu sendromun bulgusu değildir.

Soru 179: Aşağıdakilerden hangisi, Sturge-Weber sendromunun göz bulguları arasında yer almaz?

a) İpsilateral glokom
b) İris heterokromisi
c) Episkleral hemanjiyom
d) Diffüz koroidal hemanjiyom
e) Keratit

Cevap: e) Açıklama: Sendromun oküler bulguları vasküler malformasyon ve basınç artışı kaynaklıdır; korneal inflamasyon (keratit) bunlar arasında yer almaz.

180. Menorajili kadında kontrasepsiyon seçimi

Levonorgestrel salınımlı RİA (LNG-RİA) hem çok etkili bir kontraseptiftir hem de endometriyumu inceltip menstrüel kan kaybını %80-90 azaltarak demir eksikliği anemisini tedavi eder. Bakırlı RİA kanamayı artırır (anemide uygun değil). 35 yaş üzeri ve günde ≥15 sigara içen kadında kombine hormonal yöntemler (KOK, aylık enjeksiyon) kardiyovasküler risk nedeniyle kontrendikedir (WHO kategori 4).

Soru 180: Otuz altı yaşında ve iki çocuk sahibi bir kadın korunma yöntemleriyle ilgili bilgi almak için başvuruyor. Âdetlerinin düzenli, 27-28 gün aralıklarla, 6-7 gün süreyle ve yoğun bir şekilde gerçekleştiğini ifade eden hasta, anemi etiyolojisi nedeniyle araştırıldığını ve demir eksikliği anemisi tanısıyla tedavi aldığını söylüyor. Kanama diatezi saptanmayan hastanın 15 adet/gün sigara içtiği öğreniliyor.

Bu hasta için aşağıdaki kontrasepsiyon yöntemlerinden hangisi diğerlerine göre daha uygundur?

a) Bakırlı rahim içi araç
b) Levonorgestrel salımlı rahim içi araç
c) Kombine oral hormonal kontraseptif
d) Aylık kombine hormonal kontraseptif enjeksiyonu
e) Kondom kullanımı

Cevap: b) Açıklama: 35 yaş üstü yoğun sigara kullanımı kombine yöntemleri dışlar; LNG-RİA hem güvenli kontrasepsiyon sağlar hem de menorajiyi ve anemiyi düzeltir.

181. Pulmoner emboliyi dışlayan testler

Klinik olasılık düşük-orta ise yüksek duyarlıklı D-dimerin negatifliği emboliyi dışlar. Görüntülemede normal perfüzyon sintigrafisi (V/Q) PE’yi pratik olarak ekarte ettirir (negatif prediktif değeri çok yüksektir); BT anjiyografi de aynı amaçla kullanılır. Negatif bacak Doppler’i, normal akciğer grafisi, normal troponin/BNP veya normal ekokardiyografi PE’yi dışlamaz — bunlar yalnızca destekleyici/risk belirleyici testlerdir.

Soru 181: Altmış beş yaşındaki kadın, ani gelişen nefes darlığı, kanlı balgam ve sol bacakta ağrı şikâyetleriyle getiriliyor. Fizik muayenesinde kan basıncı 90/60 mmHg, nabız 106/dakika, solunum sayısı 24/dakika bulunuyor. Sol bacakta diğer bacağa kıyasla çap artışı ve ödem saptanıyor.

Aşağıdaki incelemelerden hangisinin normal bulunması, bu hastada pulmoner tromboemboli ön tanısını dışlamak için diğerlerine göre daha fazla katkı sağlar?

a) Bacak derin venöz Doppler ultrasonografisi
b) Kan troponin ve pro-BNP düzeyleri
c) Pulmoner ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi
d) Posteroanterior akciğer grafisi
e) Transtorasik ekokardiyografi

Cevap: c) Açıklama: Perfüzyon defekti bulunmayan normal bir V/Q sintigrafisi pulmoner arter dolaşımının açık olduğunu gösterir; negatif prediktif değeri en yüksek testtir.

182. Protein kaybettiren enteropati

Fontan ameliyatı sonrası artmış sistemik venöz basınç ve lenfatik tıkanıklık zemininde gelişir. Bulgular: kronik ishal, ödem, hipoalbüminemi, hipogamaglobulinemi (düşük IgG/IgM), lenfopeni ve hipokalsemi; karaciğer ve böbrek testleri normaldir (protein kaybının kaynağını ayırt ettirir). Tanı: fekal α1-antitripsin klirensi (bağırsaktan protein kaybının göstergesi).

Soru 182: Otuz yedi yaşındaki kadın hasta, 6 aydır devam eden kronik sulu diyare, 6 kg kaybetme ve alt ekstremitelerde ödem şikâyetleriyle başvuruyor. Hikâyesinden, daha önce Fontan cerrahisi geçirmiş olduğu öğreniliyor. Kan tetkiklerinde; hipoalbüminemi, düşük IgG ve düşük IgM düzeyleri bulunuyor. Karaciğer fonksiyon ve idrar testleri normal sınırlar içinde saptanıyor.

Bu hastanın tanısı için istenmesi en uygun ilk tetkik aşağıdakilerden hangisidir?

a) Kapsül endoskopi
b) Fekal kalprotektin tayini
c) Fekal elastaz tayini
d) Fekal α₁-antitripsin klirensi
e) Dışkı kültürü

Cevap: d) Açıklama: Karaciğer sentez bozukluğu ve proteinüri dışlandığında protein kaybının bağırsaktan olduğunu kanıtlayan test fekal α1-antitripsin klirensidir.

183. Tek taraflı renal arter stenozu patofizyolojisi

Darlık olan böbrekte perfüzyon basıncı düşer → jukstaglomerüler hücrelerden renin salınımı artar → anjiyotensin II artar (efferent arteriyol konstriksiyonu ile GFR korunur; bu nedenle ACE inhibitörü bu böbrekte GFR’yi düşürür) ve aldosteron salınır. Karşı sağlam böbrek yükselen sistemik basınca maruz kaldığı için kendi renin salınımını baskılar ve basınç natriürezi ile tuz-su atar.

Soru 183: I. Darlık olan böbrekte anjiyotensin II düzeyinin artması II. Darlık olan böbrekte renin düzeyinin baskılanması III. Karşı sağlam böbrekte renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin uyarılması IV. Karşı sağlam böbrekte natriürezin uyarılması

Tek taraflı kritik renal arter stenozunda yukarıdaki patofizyolojik yanıtlardan hangileri ortaya çıkar?

a) Yalnız IV
b) I ve IV
c) II ve III
d) I, II ve III
e) II, III ve IV

Cevap: b) Açıklama: Stenotik böbrekte renin ve anjiyotensin II artar (II yanlış), karşı böbrekte RAAS baskılanır ve basınç natriürezi görülür (III yanlış, IV doğru).

184. Hiperozmolar hiperglisemik durum (HHS)

Tip 2 diyabette; glukoz >600 mg/dL, efektif plazma ozmolalitesi >320 mOsm/kg, ağır dehidratasyon ve bilinç bulanıklığı. Rezidüel insülin lipolizi baskıladığı için ketoz yoktur/çok hafiftir; pH >7,30 ve bikarbonat >18 mEq/L’dir. Bikarbonatın <10 olması ve anyon açıklı asidoz diyabetik ketoasidozu gösterir. Tedavi: agresif sıvı, IV insülin, potasyum takibi.

Soru 184: Aşağıdakilerden hangisi hiperglisemik hiperosmolar nonketotik koma ile uyumlu değildir?

a) Kan şekerinin 600 mg/dL’nin üzerinde olması
b) Plazma ozmolalitesinin 320 mOsm/kg’nin üzerinde olması
c) Serum bikarbonat düzeyinin 10 mEq/L’nin altında olması
d) Arter kan gazı pH değerinin 7,3’ün üzerinde olması
e) Plazma keton düzeyinin negatif veya çok hafif artmış olması

Cevap: c) Açıklama: Ağır bikarbonat düşüklüğü belirgin metabolik asidozu, yani DKA’yı gösterir; HHS’te bikarbonat korunur.

185. Çocuklarda entübasyon endikasyonları

Hava yolu: obstrüksiyon, koruyucu reflekslerin kaybı, ağır yüz/boyun yanığı. Oksijenizasyon-ventilasyon: dirençli hipoksi, hiperkarbi, apne, artan solunum işi. Nörolojik: GKS ≤8, kafa içi basınç yönetimi. Diğer: şok, transport güvenliği, kas gevşemesi gerektiren girişimler. GKS 12 tek başına entübasyon endikasyonu değildir; yakın izlem gerektirir.

Soru 185: Aşağıdakilerden hangisi çocuklarda endotrakeal entübasyon endikasyonlarından biri değildir?

a) Glasgow koma skorunun 12 olması
b) Hipoksi
c) Hiperkarbi
d) Hava yolu koruyucu reflekslerinin kaybolması
e) Başka bir girişim için kas paralizisi gerekmesi

Cevap: a) Açıklama: Entübasyon eşiği olarak kabul edilen değer GKS ≤8’dir; 12 olan hastada hava yolu refleksleri genellikle korunmuştur.

186. Burkitt lenfoma ve tümör lizis sendromu

Çocukta sporadik Burkitt tipik olarak ileoçekal bölgede kitle yapar ve invajinasyona yol açar; c-MYC translokasyonu (t(8;14)), en hızlı çoğalan insan tümörüdür. Hızlı hücre yıkımı tümör lizis sendromuna neden olur: hiperürisemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, hiperkalemi, yüksek LDH ve akut böbrek yetmezliği. Profilaksi: hidrasyon + rasburikaz/allopurinol.

Soru 186: Sekiz yaşındaki kız çocuk bir hafta önce başlayan karın ağrısı şikâyetiyle getiriliyor. Fizik muayenesinde, karın sağ alt bölgesinde bir kitle palpe ediliyor ve asit saptanıyor. Tam kan sayımı normal, BUN 52 mg/dL, kreatinin 1,2 mg/dL, ürik asit 9 mg/dL, fosfor 14 mg/dL, kalsiyum 6,6 mg/dL ve LDH 1800 IU/L saptanıyor. Serum albümin değeri normal sınırlarda ölçülüyor. Abdominal ultrasonografide ileoçekal bölgede invajinasyona neden olan 5 cm çapında kitle ve bağırsak duvarında kalınlaşma tespit ediliyor.

Bu hasta için ayırıcı tanıda aşağıdakilerden hangisi öncelikle düşünülmelidir?

a) Hodgkin lenfoma
b) Burkitt lenfoma
c) Anaplastik büyük hücreli lenfoma
d) Mantle hücreli lenfoma
e) Foliküler lenfoma

Cevap: b) Açıklama: İleoçekal kitle + invajinasyon + spontan tümör lizis bulguları (ürik asit ve fosfor yüksek, kalsiyum düşük, LDH çok yüksek) çocukta Burkitt lenfomayı gösterir.

187. Cerrahi strese erken metabolik yanıt

Sempatik aktivasyon ve stres hormonlarıyla: taşikardi, atım hacminde ve kalp debisinde artış, kortizol, katekolamin, glukagon, ADH ve aldosteron salınımında artış, glukoneogenez ve insülin direnci (stres hiperglisemisi), lipoliz, kas proteolizi, sodyum-su tutulumu. İnsülinin etkisi artmaz, azalır.

Soru 187: Majör cerrahi sonrası erken dönemde vücutta aşağıdakilerden hangisi meydana gelmez?

a) Kalp hızının artması
b) Ventriküler atım hacminin artması
c) Kortizol salımının artması
d) Katekolamin salımının artması
e) İnsülin etkisinin artması

Cevap: e) Açıklama: Cerrahi stres periferik insülin direncine yol açar; insülinin etkinliği azalır.

188. BI-RADS 3 lezyonun izlemi

“Muhtemelen benign” kategoridir; malignite olasılığı <%2. Standart yaklaşım 6 ay sonra aynı memenin mamografi ile kontrolü, ardından 12 ve 24. aylarda takip; 2-3 yıl stabil kalırsa BI-RADS 2’ye çevrilir. Bu süreçte biyopsi ilk seçenek değildir (yalnızca hasta anksiyetesi veya takibin sürdürülememesi durumunda düşünülür).

Soru 188: Ailesinde meme kanseri öyküsü olmayan ve memeyle ilgili herhangi bir yakınması bulunmayan 42 yaşındaki kadın hastanın meme muayenesinde herhangi bir özellik saptanmıyor. Mamografik inceleme, sol memede asimetrik dansite görülmesi nedeniyle BIRADS 3 olarak raporlanıyor. Ultrasonografide patolojik bulgu saptanmıyor.

Bu hasta için bundan sonraki aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

a) Yıllık mamografik takip
b) Sol memeden biyopsi alınması
c) 6 ay sonra sol meme için mamografi tekrarı
d) Yıllık ultrasonografik takip
e) Yıllık meme manyetik rezonans görüntüleme

Cevap: c) Açıklama: BI-RADS 3 lezyonlarda protokol kısa aralıklı (6 aylık) ipsilateral mamografik kontroldür.

189. Akut kolesistitin ultrasonografik bulguları

Safra kesesi duvar kalınlığı >3 mm, perikolesistik sıvı, kese distansiyonu (>5 cm transvers çap), impakte taş, sonografik Murphy bulgusu, duvarda çift kontur/hiperemi. Yalnızca taş bulunması asemptomatik kolelitiazis olabilir. “Frigya şapkası” ve katlanmış Hartmann poşu anatomik varyasyonlardır.

Soru 189: Safra yolları ultrasonografisinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin varlığı akut kolesistit tanısını destekler?

a) Safra kesesi fundusunda “Frigyalı şapkası” görüntüsü
b) Hartmann poşunun katlanmış olması
c) Safra kesesi içinde taş olması
d) Safra kesesi duvarında polipoid yapılar görülmesi
e) Safra kesesi duvarının kalınlaşması ve perikolesistik alanda sıvı toplanması

Cevap: e) Açıklama: Duvar kalınlaşması ve perikolesistik sıvı, kese duvarındaki akut inflamasyonun doğrudan göstergeleridir.

190. Karotid-kavernöz fistül

İnternal karotis arterin kavernöz sinüs içindeki segmentinin (sıklıkla travmatik) yırtılması → arteryel kanın venöz sinüse geçmesi. Klasik triad: pulsatil proptozis, kemozis/konjonktival damarlarda “korkboard” genişleme ve göz üzerinde duyulan üfürüm (bruit); ayrıca göz içi basıncı artışı, oftalmopleji (III, IV, VI ve V1-V2 kavernöz sinüsten geçer), görme kaybı. Tanı: BT/DSA; tedavi endovasküler embolizasyon.

Soru 190: Başının sağ tarafından ağır kafa travması almış bir hastada, sağ gözde pulsatil proptozis ve kemozis izleniyor. Sağ göz orbita kenarında oskültasyonda sistolik fazda üfürüm alınıyor.

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

a) Sağ karotid-kavernöz fistül
b) Sağ oftalmik arter diseksiyonu
c) Sağ internal karotis arterin petröz segmentinde travmatik rüptür
d) Sol oftalmik arter diseksiyonu
e) İntraorbital hematom

Cevap: a) Açıklama: Travma sonrası pulsatil ekzoftalmi ve orbital üfürüm birlikteliği arteriyovenöz bağlantıyı, yani karotid-kavernöz fistülü gösterir.

191. Gebelikte anöploidi tarama testleri

Birinci trimester kombine test (11-14. hafta): PAPP-A + serbest β-hCG + ense saydamlığı (NT). İkinci trimester dörtlü test (15-22. hafta): MSAFP + hCG + konjuge olmamış östriol (uE3) + dimerik inhibin A. Üçlü testte inhibin A yoktur. Down sendromunda dörtlü testte AFP ve uE3 düşük, hCG ve inhibin A yüksektir.

Soru 191: İkinci trimester anöploidi taramasında kullanılan “dörtlü tarama testi” aşağıdaki biyokimyasal belirteçlerden hangisini içermez?

a) Konjuge olmamış östriol (UE3)
b) Human koryonik gonadotropin (hCG)
c) Maternal serum α-fetoprotein (MSAFP)
d) Gebelikle ilişkili plazma proteini-A (PAPP-A)
e) Dimerik inhibin A

Cevap: d) Açıklama: PAPP-A birinci trimester kombine testinin belirtecidir; ikinci trimester dörtlü testinde yer almaz.

192. 46,XY cinsel gelişim farklılıklarında iç genital yapı

İç genital yapıyı belirleyen AMH (anti-müllerian hormon)‘dur. 46,XY saf gonadal disgenezide (Swyer) gonadlar streaktir → AMH ve testosteron üretilmez → müllerian yapılar gerilermez: uterus ve tubalar gelişir, hasta primer amenore ile başvurur. Komplet androjen duyarsızlığında testis vardır, AMH salgılanır → uterus yoktur, vajen kör sonlanır. 5α-redüktaz eksikliğinde de testis ve AMH mevcuttur → iç genital yapı erkek tiptedir.

Soru 192: I. 46,XY saf gonadal disgenezi II. Komplet androjen insensitivite sendromu III. 5α-redüktaz eksikliği

Yukarıdaki primer amenore nedenlerinin hangilerinde iç genital sistem dişi yönde gelişim gösterir?

a) Yalnız I
b) Yalnız III
c) I ve II
d) II ve III
e) I, II ve III

Cevap: a) Açıklama: Yalnızca saf gonadal disgenezide AMH üretilmediği için müllerian kanallar gerilemez ve uterus-tuba gelişir.