TUS Klinik — Çalışma Soruları 6 (özgün, 23 soru)
Enfeksiyon hastalıkları, halk sağlığı-biyoistatistik, psikiyatri, nöroloji, dermatoloji ve jinekoloji ağırlıklı karma set.
1. Toplum kökenli pnömonide CURB-65
Confusion, Ure (BUN >19 mg/dL), Respiratory rate ≥30, Blood pressure (sistolik <90 veya diyastolik ≤60), 65 yaş ve üzeri — her biri 1 puan. 0-1: ayaktan tedavi, 2: yatış düşünülür, ≥3: yatış, 4-5: yoğun bakım değerlendirmesi. Skor yalnızca yer kararına yardımcıdır; hipoksemi, eşlik eden hastalıklar ve sosyal koşullar ayrıca değerlendirilir. Ayaktan tedavide amoksisilin/makrolid, yatan hastada beta-laktam + makrolid ya da solunumsal florokinolon.
Soru 1: Yetmiş dört yaşındaki erkek hasta öksürük, ateş ve nefes darlığıyla başvuruyor. Bilinci açık ve oryante; solunum sayısı 24/dakika, kan basıncı 130/80 mmHg, BUN 32 mg/dL saptanıyor. Akciğer grafisinde sağ alt zonda konsolidasyon, oda havasında oksijen satürasyonu %94 bulunuyor.
Bu hastanın CURB-65 skoru ve buna göre en uygun yaklaşım aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?
a) 2 – Hastaneye yatırılarak tedavi düşünülmelidir
b) 0 – Ayaktan tedavi yeterlidir
c) 3 – Yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır
d) 1 – Antibiyotiksiz izlem uygundur
e) 4 – Acil entübasyon gereklidir
Cevap: a) Açıklama: Yaş ≥65 (1 puan) ve BUN >19 mg/dL (1 puan) ile skor 2’dir; konfüzyon, takipne (≥30) ve hipotansiyon yoktur. Skor 2 olan hastada hastane yatışı önerilir.
2. Selülit ve nekrotizan fasiit ayrımı
Selülit: sınırları belirsiz eritem, ısı artışı, ödem; genellikle streptokok/stafilokok. Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu için uyarıcılar: muayene bulgusuyla orantısız şiddetli ağrı, hızlı ilerleme, sistemik toksisite ve hipotansiyon, ciltte bül-ekimoz-nekroz, krepitasyon, duyu kaybı (anestezi), sınırı işaretlenen eritemin saatler içinde aşılması. Laboratuvarda yüksek CRP, lökositoz, hiponatremi, kreatinin ve CK yüksekliği. Tanı ve tedavi acil cerrahi eksplorasyon ve debridmandır; görüntüleme cerrahiyi geciktirmemelidir.
Soru 2: Diyabetik 58 yaşındaki erkek hastada, iki gün önce başlayan sol bacakta kızarıklık hızla ilerliyor. Muayenede eritem sınırları saatler içinde genişliyor, hastanın ağrısı muayene bulgularıyla orantısız derecede şiddetli; ciltte mor renkli büller ve palpasyonla krepitasyon saptanıyor. Kan basıncı 85/50 mmHg, sodyum 128 mEq/L, kreatin kinaz ve CRP belirgin yüksek bulunuyor.
Bu hastada yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Acil cerrahi eksplorasyon ve debridman ile birlikte geniş spektrumlu antibiyotik
b) Yalnızca intravenöz antibiyotik ile izlem
c) Manyetik rezonans görüntüleme sonucuna göre karar verilmesi
d) Oral antibiyotik ve bacak elevasyonu
e) Hiperbarik oksijen tedavisiyle başlanması
Cevap: a) Açıklama: Orantısız ağrı, hızlı ilerleme, bül-krepitasyon ve sistemik toksisite nekrotizan fasiiti gösterir; sağkalımı belirleyen etken erken ve geniş cerrahi debridmandır. Görüntüleme için beklemek ölümcül gecikmedir.
3. Kırım-Kongo kanamalı ateşi
Nairovirüs; kene tutunması, kene ezme veya viremik hayvan kanıyla temas öyküsü. Ateş, halsizlik, kas ağrısı, bulantı; 3-5. günden sonra trombositopeni, lökopeni, AST/ALT ve LDH yüksekliği, ilerleyen olguda kanama. Tanı: PCR ve serolojidir. Tedavi destekleyicidir; trombosit ve kan ürünleri, sıvı desteği. Kene çıplak elle koparılmaz, üzerine kimyasal dökülmez; uygun aletle cilde yakın kavranıp düz çekilerek çıkarılır. Hasta kan ve vücut sıvılarıyla bulaş riski taşıdığından temas izolasyonu uygulanır.
Soru 3: Kırsal bölgede hayvancılıkla uğraşan 45 yaşındaki erkek hasta, üç gündür süren yüksek ateş, yaygın kas ağrısı ve halsizlik ile başvuruyor. Bir hafta önce vücudunda kene bulup elleriyle kopardığını belirtiyor. Laboratuvarda trombosit 48.000/mm³, lökosit 2.100/mm³, AST ve LDH yüksek saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı ve en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?
a) Kırım-Kongo kanamalı ateşi – Destekleyici tedavi ve temas izolasyonu
b) Bruselloz – Doksisiklin ve rifampisin
c) Tularemi – Streptomisin
d) Sıtma – Artemisinin temelli tedavi
e) Leptospiroz – Yüksek doz penisilin
Cevap: a) Açıklama: Kene teması ardından ateş ile birlikte trombositopeni, lökopeni ve transaminaz yüksekliği KKKA için tipiktir. Özgül antiviral tedavi standart değildir; yaklaşım destekleyici tedavi ve bulaşı önlemek için izolasyondur.
4. Kuduz profilaksisi
Kategori III (kanamalı ısırık, mukoza teması, yarasa teması): yara bol su ve sabunla en az 15 dakika yıkanır, aşı + kuduz immünglobulini (mümkün olduğunca yaranın çevresine infiltre edilerek) uygulanır. Daha önce tam aşılanmış kişilerde immünglobulin verilmez, yalnızca iki doz rapel yapılır. Evcil, aşılı ve gözlem altına alınabilen kedi-köpekte 10 günlük gözlem yapılabilir; hayvan kaybolmuş, kuduz kuşkulu veya vahşi ise profilaksi başlatılır. Kuduz başladıktan sonra tedavisi yoktur, bu nedenle temas sonrası profilaksi geciktirilmez.
Soru 4: Sahipsiz bir köpek tarafından bacağından kanamalı biçimde ısırılan 30 yaşındaki hasta acil servise başvuruyor. Hastanın daha önce kuduz aşısı olmadığı, ısıran hayvanın kaçtığı ve gözlem altına alınamadığı öğreniliyor.
Bu hastada uygulanması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Yaranın bol su ve sabunla yıkanması, kuduz aşısı ve kuduz immünglobulini uygulanması
b) Yalnızca kuduz aşısı uygulanması
c) Yalnızca kuduz immünglobulini uygulanması
d) On gün gözlem sonrası karar verilmesi
e) Yalnızca yara bakımı ve tetanoz aşısı
Cevap: a) Açıklama: Aşısız kişide kanamalı ısırık kategori III temastır; yara temizliğiyle birlikte hem aşı hem immünglobulin gerekir. Hayvan gözlenemediğinden bekleme seçeneği yoktur.
5. Tetanoz profilaksisi
Temiz ve yüzeysel yara: üç doz aşı öyküsü tamsa ve son dozdan 10 yıldan az geçtiyse ek doz gerekmez; kirli/derin/nekrotik yara (toprak, dışkı, tükürük, ezilme, delici, yanık) için sınır 5 yıldır. Aşı öyküsü belirsiz veya üç dozdan az ise: her iki yara tipinde aşı yapılır; kirli yarada ek olarak tetanoz immünglobulini uygulanır. Yara temizliği ve debridman her koşulda yapılır.
Soru 5: Bahçede çalışırken paslı bir çiviye basan 40 yaşındaki hasta başvuruyor. Yara derin ve toprakla kirlenmiş. Hastanın çocukluk dönemi dışında aşı yaptırmadığı, son tetanoz aşısını hatırlamadığı öğreniliyor.
Bu hastada uygulanması gereken en uygun profilaksi aşağıdakilerden hangisidir?
a) Tetanoz aşısı ve tetanoz immünglobulini birlikte uygulanmalıdır
b) Yalnızca tetanoz aşısı uygulanmalıdır
c) Yalnızca tetanoz immünglobulini uygulanmalıdır
d) Yalnızca antibiyotik başlanmalıdır
e) Profilaksiye gerek yoktur
Cevap: a) Açıklama: Aşı durumu belirsiz veya eksik olan kişide kirli yara varlığında hem aktif (aşı) hem pasif (immünglobulin) bağışıklama gerekir; yalnızca aşı koruyucu antikor düzeyine ulaşana kadar hastayı korumaz.
6. Bruselloz
Bulaş: pastörize edilmemiş süt ve peynir, enfekte hayvan dokularıyla temas (çoban, veteriner, mezbaha çalışanı). Klinik: dalgalı ateş, gece terlemesi, halsizlik, kilo kaybı, yaygın kas-eklem ağrısı; sakroiliit en sık osteoartiküler tutulumdur, ayrıca hepatosplenomegali, orşit, endokardit (en sık ölüm nedeni), nörobruselloz. Tanı: standart tüp aglütinasyonu (Wright) ve kan kültürü. Tedavi: doksisiklin + rifampisin (6 hafta) ya da doksisiklin + streptomisin; kombinasyon şarttır, tek ajanla nüks yüksektir.
Soru 6: Hayvancılıkla uğraşan ve taze peynir tüketen 35 yaşındaki erkek hasta, üç haftadır süren dalgalı ateş, gece terlemesi, halsizlik ve bel ağrısı ile başvuruyor. Muayenede sakroiliak eklem hassasiyeti ve hepatosplenomegali saptanıyor. Standart tüp aglütinasyon testi 1/640 pozitif bulunuyor.
Bu hastada en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
a) Doksisiklin ve rifampisin kombinasyonu
b) Tek başına doksisiklin
c) Tek başına seftriakson
d) Amoksisilin-klavulanat
e) Flukonazol
Cevap: a) Açıklama: Brusella hücre içi yerleşimli olduğundan tedavi uzun süreli ve kombine olmalıdır; tek ilaçla nüks oranı yüksektir. Standart rejim doksisiklin + rifampisin (veya streptomisin) ile en az 6 haftadır.
7. Kateter ilişkili idrar yolu enfeksiyonundan korunma
En etkili önlem kateteri hiç takmamak veya en kısa sürede çekmektir; her gün gereklilik sorgulanır. Diğerleri: aseptik teknikle takma, kapalı drenaj sisteminin bozulmaması, torbanın mesane seviyesinin altında ve yerle temassız tutulması, el hijyeni. Yararsız/zararlı uygulamalar: rutin kateter değişimi, asemptomatik bakteriürinin taranması ve tedavi edilmesi (gebeler ve ürolojik girişim planlananlar dışında), profilaktik antibiyotik, mesane irrigasyonu, antiseptikli meatus bakımı.
Soru 7: Servis hastalarında kateter ilişkili idrar yolu enfeksiyonlarının azaltılması için bir program planlanıyor.
Bu amaçla en etkili girişim aşağıdakilerden hangisidir?
a) Kateter endikasyonunun her gün gözden geçirilerek gereksiz kateterlerin çekilmesi
b) Kateterli tüm hastalarda haftalık idrar kültürü alınması ve üreme olanların tedavi edilmesi
c) Kateterlerin rutin olarak 7 günde bir değiştirilmesi
d) Kateterli hastalara profilaktik antibiyotik başlanması
e) Günlük mesane irrigasyonu yapılması
Cevap: a) Açıklama: Enfeksiyon riski kateterli geçen her günle artar; en etkili ve kanıt düzeyi en yüksek önlem gereksiz kateterizasyondan kaçınmak ve süreyi kısaltmaktır. Asemptomatik bakteriüriyi taramak ve tedavi etmek yalnızca direnç oluşturur.
8. Tanı testlerinde prediktif değer ve prevalans
Duyarlılık ve özgüllük testin özellikleridir, prevalanstan etkilenmez. Pozitif prediktif değer (PPD) prevalansla birlikte artar, negatif prediktif değer (NPD) prevalans arttıkça azalır. Bu nedenle düşük prevalanslı toplumlarda çok özgül testlerle bile yalancı pozitiflik oranı yüksek olur — tarama programlarının temel sorunu budur. Tarama testinde yüksek duyarlılık, doğrulama testinde yüksek özgüllük aranır.
Soru 8: Duyarlılığı %95, özgüllüğü %90 olan bir tarama testi, hastalığın prevalansının %1 olduğu bir toplumda uygulanıyor. Aynı test daha sonra prevalansın %20 olduğu bir risk grubunda kullanılıyor.
Bu durumla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
a) Testin pozitif prediktif değeri risk grubunda daha yüksektir
b) Testin duyarlılığı risk grubunda artar
c) Testin özgüllüğü toplumda daha yüksektir
d) Pozitif prediktif değer prevalanstan etkilenmez
e) Negatif prediktif değer prevalans arttıkça yükselir
Cevap: a) Açıklama: Duyarlılık ve özgüllük testin değişmeyen özellikleridir; prevalans arttıkça gerçek pozitiflerin oranı yükseldiği için PPD artar, NPD ise azalır.
9. Araştırma tipleri ve etki ölçütleri
Kohort (prospektif): maruziyetten hastalığa doğru izlenir; insidans hesaplanabilir, etki ölçütü rölatif risk. Vaka-kontrol: hastalıktan geriye maruziyet sorgulanır; nadir hastalıklar ve uzun latans için idealdir, hızlı ve ucuzdur ancak insidans hesaplanamaz, etki ölçütü odds oranıdır; hatırlama ve seçim yanlılığına açıktır. Kesitsel: aynı anda ölçüm, prevalans verir, nedensellik kurulamaz. Randomize kontrollü çalışma: nedensellik için en güçlü tasarım.
Soru 9: Çok nadir görülen bir tümörün, uzun yıllar önce maruz kalınan bir kimyasalla ilişkisini araştırmak isteyen bir ekip, hızlı ve ekonomik bir çalışma planlamaktadır.
Bu amaçla en uygun araştırma tipi ve kullanılacak etki ölçütü aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?
a) Vaka-kontrol çalışması – Odds oranı
b) Kohort çalışması – Rölatif risk
c) Kesitsel çalışma – Prevalans oranı
d) Randomize kontrollü çalışma – Rölatif risk azalması
e) Olgu sunumu – İnsidans hızı
Cevap: a) Açıklama: Nadir hastalık ve uzun latans söz konusu olduğunda kohort çalışması çok büyük örneklem ve uzun süre gerektirir; vaka-kontrol tasarımı hızlı ve ekonomiktir, hesaplanabilen etki ölçütü odds oranıdır.
10. İnsidans ve prevalans ilişkisi
İnsidans: belirli sürede yeni olgu sayısı/risk altındaki nüfus → hastalığın ortaya çıkış hızı, nedensellik araştırmalarında kullanılır. Prevalans: belirli anda var olan tüm olgular → hizmet planlaması için kullanılır. Yaklaşık ilişki: Prevalans ≈ insidans × hastalık süresi. Bu nedenle öldürücü olmayan ama iyileşmeyen (süresi uzayan) hastalıklarda, insidans hiç değişmese bile prevalans artar — örneğin etkili tedaviyle sağkalımın uzaması prevalansı yükseltir.
Soru 10: Bir hastalığın yıllık yeni olgu sayısı yıllar içinde değişmemiştir. Ancak yeni geliştirilen bir tedaviyle hastaların yaşam süresi belirgin biçimde uzamıştır.
Bu durumda hastalığın epidemiyolojik ölçütlerinde beklenen değişiklik aşağıdakilerden hangisidir?
a) Prevalans artar, insidans değişmez
b) İnsidans artar, prevalans değişmez
c) Hem insidans hem prevalans azalır
d) Prevalans azalır, insidans artar
e) Her ikisi de değişmez
Cevap: a) Açıklama: Prevalans yaklaşık olarak insidans ile hastalık süresinin çarpımıdır; yeni olgu sayısı sabitken sağkalımın uzaması toplumdaki mevcut olgu havuzunu büyütür ve prevalansı yükseltir.
11. Tedavi etkisinin yorumu: NNT
Mutlak risk azalması (ARR) = kontrol grubu olay oranı − tedavi grubu olay oranı. NNT = 1/ARR → bir ek olumsuz olayı önlemek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı; küçük NNT daha etkili tedavi demektir. Rölatif risk azalması temel riski gizlediği için tek başına yanıltıcıdır: düşük riskli bir grupta büyük bir rölatif azalma çok küçük bir mutlak yarar anlamına gelebilir. Zarar için karşılığı NNH’dir.
Soru 11: Bir ilacın etkinliğini değerlendiren randomize kontrollü çalışmada, iki yıllık izlemde olay oranı plasebo grubunda %10, ilaç grubunda %6 olarak bulunmuştur.
Bu çalışmada bir olayı önlemek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı (NNT) kaçtır?
a) 25
b) 4
c) 10
d) 40
e) 60
Cevap: a) Açıklama: Mutlak risk azalması %10 − %6 = %4 = 0,04’tür; NNT = 1/0,04 = 25. Yani iki yıl boyunca 25 hastanın tedavi edilmesi bir olayı önler.
12. Aşılamada sürü bağışıklığı
Toplumda bağışık kişi oranı belirli bir eşiği aştığında zincir kırılır ve aşılanamayanlar (yenidoğanlar, immünsüprese kişiler) da korunur. Eşik temel üreme sayısı (R₀) ile belirlenir: 1 − 1/R₀. Bulaşıcılığı çok yüksek hastalıklarda eşik de yüksektir (kızamık R₀ ~12-18 → %90-95’in üzerinde aşılama gerekir); bu nedenle küçük aşılama boşlukları bile kızamık salgınlarına yol açar. Sürü bağışıklığı kişiden kişiye bulaşmayan hastalıklarda (ör. tetanoz) geçerli değildir.
Soru 12: Temel üreme sayısı (R₀) 16 olarak kabul edilen bir hastalık için toplumda salgının önlenmesi amaçlanmaktadır.
Sürü bağışıklığının sağlanabilmesi için toplumda bağışık olması gereken kişi oranı yaklaşık olarak aşağıdakilerden hangisidir?
a) %94
b) %50
c) %66
d) %75
e) %25
Cevap: a) Açıklama: Eşik oran 1 − 1/R₀ formülüyle hesaplanır: 1 − 1/16 = 0,9375, yani yaklaşık %94. Bulaşıcılık arttıkça gereken aşılama oranı da yükselir.
13. Yas ile majör depresyon ayrımı
Yas: kayba odaklı, dalgalar hâlinde gelen keder, olumlu anılarla rahatlama, özsaygı korunur, ölüm düşüncesi varsa “kavuşma” biçimindedir, işlevsellik zamanla geri gelir. Majör depresyon: iki haftadan uzun süren sürekli çökkünlük ve anhedoni, değersizlik-suçluluk, belirgin psikomotor yavaşlama, intihar planı, işlevsellikte kalıcı kayıp. Yas sürecinde bu ölçütler karşılanıyorsa depresyon tanısı konur ve tedavi edilir.
Soru 13: Eşini iki ay önce kaybeden 62 yaşındaki kadın hasta, o günden beri hemen her gün süren çökkünlük, hiçbir şeyden zevk alamama, günde iki saatten az uyuyabilme, 8 kilo kayıp ve “yaşamayı hak etmediği” düşüncesi tanımlıyor. Torunlarıyla vakit geçirmenin bile kendisini rahatlatmadığını, son bir haftadır ölmek için yöntem düşündüğünü belirtiyor.
Bu hasta için en olası tanı ve en uygun yaklaşım aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?
a) Majör depresif bozukluk – Antidepresan tedavi ve intihar riski açısından yakın izlem
b) Normal yas tepkisi – Destekleyici görüşme ve izlem
c) Uyum bozukluğu – Yalnızca psikoterapi önerisi
d) Yaygın anksiyete bozukluğu – Anksiyolitik başlanması
e) Demans – Kolinesteraz inhibitörü başlanması
Cevap: a) Açıklama: Anhedoni, değersizlik düşünceleri, belirgin kilo ve uyku kaybı ile yöntem düşünülen intihar düşüncesi normal yasın sınırlarını aşar ve majör depresyon tanısı koydurur; risk nedeniyle tedavi ve yakın izlem gerekir.
14. Lityum kullanımı ve toksisitesi
Dar terapötik aralık (0,6-1,2 mEq/L). Toksisite belirtileri: kaba tremor, ataksi, bulantı-kusma, ishal, konfüzyon, kas seğirmesi, nöbet. Riski artıran durumlar: dehidratasyon, tuz kısıtlaması, böbrek yetmezliği ve ilaçlar — tiyazid diüretikleri, NSAİİ, ACE inhibitörleri/ARB (lityum atılımını azaltırlar). İzlem: lityum düzeyi, TSH ve kreatinin (hipotiroidi, nefrojenik diabetes insipidus). Ağır toksisitede tedavi hidrasyon ve hemodiyalizdir; lityum gebelikte Ebstein anomalisi ile ilişkilidir.
Soru 14: Bipolar bozukluk nedeniyle uzun süredir lityum kullanan 45 yaşındaki kadın hasta, bir hafta önce hipertansiyon için tiyazid diüretiği başlanmasının ardından bulantı, kusma, ellerde kaba titreme ve dengesizlik yakınmalarıyla başvuruyor. Muayenede ataksi ve konfüzyon saptanıyor.
Bu tablonun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
a) Tiyazidin lityum atılımını azaltmasına bağlı lityum toksisitesi
b) Lityumun tiyazid emilimini bozması
c) Akut serebrovasküler olay
d) Serotonin sendromu
e) Hipertiroidi krizi
Cevap: a) Açıklama: Tiyazid diüretikleri sodyum kaybı üzerinden proksimal tübülde lityum geri emilimini artırır ve düzeyini yükseltir; sonuç kaba tremor, ataksi ve konfüzyonla giden lityum toksisitesidir.
15. Antipsikotiklerin ekstrapiramidal yan etkileri
Akut distoni (saatler-günler): tortikollis, okülojirik kriz, çene kilitlenmesi → antikolinerjik (biperiden) veya difenhidramin. Akatizi (günler-haftalar): yerinde duramama, sürekli hareket etme isteği — anksiyete/ajitasyonla karıştırılıp doz artırılması en sık hatadır; doz azaltılır, propranolol veya benzodiazepin verilir. Parkinsonizm (haftalar): bradikinezi, rijidite, tremor. Tardif diskinezi (aylar-yıllar): ağız-dil-yüz koreiform hareketleri, sıklıkla kalıcı. Nöroleptik malign sendrom: ateş, kurşun boru rijiditesi, CK yüksekliği, otonom instabilite.
Soru 15: Şizofreni nedeniyle üç gün önce haloperidol başlanan 24 yaşındaki erkek hasta, bir yerde oturamadığını, sürekli yürüme ve bacaklarını hareket ettirme ihtiyacı duyduğunu belirtiyor. Muayenede rijidite, tremor, ateş veya bilinç değişikliği saptanmıyor.
Bu hastadaki tablo ve en uygun yaklaşım aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?
a) Akatizi – Antipsikotik dozunun azaltılması ve propranolol eklenmesi
b) Akut distoni – Antikolinerjik uygulanması
c) Nöroleptik malign sendrom – Antipsikotiğin kesilip dantrolen verilmesi
d) Psikotik ajitasyon – Antipsikotik dozunun artırılması
e) Tardif diskinezi – İlacın kalıcı olarak kesilmesi
Cevap: a) Açıklama: Yerinde duramama ve huzursuz hareket etme dürtüsü akatiziyi tanımlar. Psikotik ajitasyon sanılıp dozun artırılması tabloyu ağırlaştırır; doğru yaklaşım dozun azaltılması ve propranolol/benzodiazepin eklenmesidir.
16. Alkol yoksunluğu ve deliryum tremens
Zaman çizelgesi: 6-12 saat tremor, terleme, bulantı, anksiyete → 12-24 saat alkole bağlı halüsinozis (bilinç açık) → 24-48 saat yoksunluk nöbetleri → 48-96 saat deliryum tremens: bilinç bulanıklığı, dezoryantasyon, görsel varsanılar, ateş, ağır otonom hiperaktivite; tedavi edilmezse mortalitesi yüksektir. Tedavinin temeli benzodiazepinlerdir (semptom tetiklemeli protokol); ek olarak glukozdan önce tiamin, sıvı, elektrolit (magnezyum, potasyum) ve sakin ortam. Antipsikotikler nöbet eşiğini düşürdüğü için tek başına kullanılmaz.
Soru 16: Uzun süredir günde yüksek miktarda alkol kullanan 52 yaşındaki erkek hasta, kemik kırığı nedeniyle hastaneye yatırılıyor. Yatışının üçüncü gününde dezoryantasyon, böcek gördüğünü söyleme, yoğun terleme, taşikardi (128/dakika), hipertansiyon ve 38,2 °C ateş gelişiyor.
Bu hastada uygulanması gereken en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
a) Benzodiazepin ile birlikte tiamin, sıvı ve elektrolit desteği
b) Yalnızca haloperidol uygulanması
c) Fiziksel kısıtlama ve gözlem
d) Alkolün hastaneye getirtilerek verilmesi
e) Naltrekson başlanması
Cevap: a) Açıklama: Tablo deliryum tremenstir ve mortalitesi yüksektir; kanıtlanmış tedavi benzodiazepinlerdir. Tiamin Wernicke ensefalopatisini önlemek için glukozdan önce verilir; antipsikotik tek başına yetersizdir ve nöbet eşiğini düşürür.
17. Status epileptikus
Tanım: 5 dakikadan uzun süren nöbet veya arada bilinç açılmadan yinelenen nöbetler. Basamaklar: 1) Hava yolu-solunum-dolaşım, kan şekeri ölçümü, tiamin/glukoz. 2) İlk basamak ilaç: benzodiazepin (IV lorazepam/diazepam, damar yolu yoksa IM midazolam). 3) İkinci basamak: levetirasetam, fenitoin/fosfenitoin veya valproat. 4) Dirençliyse: entübasyon ve anestezik infüzyon (midazolam, propofol). Eş zamanlı olarak neden aranır: hipoglisemi, elektrolit, enfeksiyon, ilaç kesilmesi, intrakraniyal patoloji.
Soru 17: Bilinen epilepsi tanısı olan 28 yaşındaki hasta, acil serviste jeneralize tonik-klonik nöbet geçirmektedir. Nöbetin sekiz dakikadır kesintisiz sürdüğü belirtiliyor. Damar yolu açılmış olan hastanın kan şekeri normal saptanıyor.
Bu hastada ilk verilmesi gereken ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
a) İntravenöz benzodiazepin
b) İntravenöz fenitoin
c) İntravenöz levetirasetam
d) Propofol infüzyonu
e) Oral karbamazepin
Cevap: a) Açıklama: Status epileptikusta ilk basamak tedavi benzodiazepinlerdir; nöbeti en hızlı sonlandıran ilaç grubudur. Fenitoin ve levetirasetam ikinci basamak, anestezik infüzyonlar dirençli olgular içindir.
18. Parkinson hastalığı ve esansiyel tremor
Parkinson: istirahat tremoru (4-6 Hz, “para sayma”), bradikinezi, rijidite (dişli çark), postural instabilite; asimetrik başlangıç, mikrografi, hipomimi, koku kaybı; levodopaya yanıt vardır. Esansiyel tremor: postural/aksiyon tremoru, iki taraflı ve simetrik, el yazısı büyük-titrek, sıklıkla aile öyküsü ve alkolle azalma; baş ve ses tremoru olabilir, tedavide propranolol/primidon. Kural: Parkinson’da tremor hareketle azalır, esansiyel tremorda artar.
Soru 18: Altmış yaşındaki erkek hasta ellerinde titreme yakınmasıyla başvuruyor. Titremenin bardağı ağzına götürürken ve yazı yazarken belirginleştiğini, elleri dizinde dururken kaybolduğunu belirtiyor. Titremenin iki taraflı ve simetrik olduğu, akşam bir kadeh içki içtiğinde azaldığı öğreniliyor. Babasında da benzer titreme varmış. Muayenede bradikinezi, rijidite veya yürüyüş bozukluğu saptanmıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Esansiyel tremor
b) Parkinson hastalığı
c) Serebellar tremor
d) Hipertiroidiye bağlı tremor
e) İlaca bağlı parkinsonizm
Cevap: a) Açıklama: Hareketle ortaya çıkan, istirahatte kaybolan, simetrik, aile öyküsü olan ve alkolle azalan tremor esansiyel tremorun klasik tablosudur. Parkinson’da tremor istirahatte belirgindir ve bradikinezi eşlik eder.
19. Miyastenik kriz
Miyastenia graviste solunum kaslarının tutulmasıyla gelişen, entübasyon gerektirebilen yaşamsal tablo. Tetikleyiciler: enfeksiyon, cerrahi, gebelik, steroid dozunun hızlı artırılması ve ilaçlar — aminoglikozidler, florokinolonlar, makrolidler, beta blokörler, magnezyum. Karar solunum yetmezliğine göre verilir: vital kapasite ve negatif inspiratuvar güç izlenir; kan gazında hiperkapni geç bulgudur, beklenmez. Tedavi: plazma değişimi veya IVIG, tetikleyicinin giderilmesi, solunum desteği; kolinerjik krizden ayrım için antikolinesteraz dozu gözden geçirilir.
Soru 19: Miyastenia gravis tanılı 40 yaşındaki kadın hasta, bir hafta önce geçirdiği solunum yolu enfeksiyonunun ardından artan yutma güçlüğü ve nefes darlığıyla getiriliyor. Konuşurken sık soluk alıyor, öksürüğü zayıf; vital kapasitesi giderek düşüyor. Kan gazında pCO₂ henüz normal sınırlarda.
Bu hastada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Solunum desteği için yakın izlem ve plazma değişimi/IVIG tedavisi
b) Kan gazı normal olduğu için ayaktan izlem
c) Yalnızca antikolinesteraz dozunun artırılması
d) Aminoglikozid içeren antibiyotik başlanması
e) Yüksek doz magnezyum verilmesi
Cevap: a) Açıklama: Miyastenik krizde karbondioksit yükselmesi geç bir bulgudur; karar vital kapasite ve klinik solunum yetmezliği bulgularına göre verilir. Tedavi hızlı etkili immünoterapi ve solunum desteğidir. Aminoglikozid ve magnezyum nöromusküler iletiyi bozarak tabloyu ağırlaştırır.
20. Melanomda tanı ve biyopsi
ABCDE: Asimetri, sınır (Border) düzensizliği, renk (Color) çeşitliliği, çap (Diameter) >6 mm, Evolution (değişim). Ek: “çirkin ördek yavrusu” belirtisi, kanama, kaşıntı. Tanı yöntemi: cerrahi sınırı dar tutulmuş tam kat eksizyonel biyopsi — çünkü prognozu ve cerrahi sınırı belirleyen Breslow kalınlığıdır ve bunun doğru ölçülmesi lezyonun tümünün derinlemesine incelenmesini gerektirir. Yüzeyel shave biyopsi ve koterizasyon evrelemeyi olanaksız kıldığı için yapılmaz.
Soru 20: Kırk beş yaşındaki hastanın sırtındaki benin son altı ayda büyüdüğü, kenarlarının düzensizleştiği ve içinde koyu-açık kahverengi ile siyah alanların belirdiği öğreniliyor. Lezyonun çapı 9 mm olarak ölçülüyor.
Bu hastada tanı için yapılması gereken en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir?
a) Tam kat eksizyonel biyopsi
b) Yüzeyel shave biyopsi
c) Kriyoterapi ile lezyonun yakılması
d) Üç ay sonra fotoğrafla karşılaştırmalı izlem
e) İnce iğne aspirasyon biyopsisi
Cevap: a) Açıklama: ABCDE ölçütlerini karşılayan lezyonda melanom düşünülür; prognoz ve cerrahi sınır Breslow kalınlığına göre belirlendiğinden lezyon tüm kalınlığıyla çıkarılmalıdır. Shave biyopsi ve ablatif yöntemler derinlik ölçümünü olanaksız kılar.
21. Skabiyez (uyuz)
Sarcoptes scabiei; geceleri artan yoğun kaşıntı ve ev halkında benzer yakınmalar en güçlü ipuçlarıdır. Yerleşim: parmak araları, el bileği fleksör yüzü, aksilla, göbek çevresi, genital bölge, meme areolası; süt çocuğunda avuç içi, ayak tabanı ve yüz de tutulur. Muayenede tünel (burrow), papül ve ekskoriasyon. Tedavi: topikal permetrin %5 (veya ivermektin); belirti olmasa da tüm ev halkı eş zamanlı tedavi edilir, çamaşırlar 60 °C’de yıkanır. Kaşıntı tedaviden sonra haftalarca sürebilir, bu tedavi başarısızlığı anlamına gelmez.
Soru 21: Yirmi beş yaşındaki erkek hasta, üç haftadır geceleri artan yoğun kaşıntı nedeniyle başvuruyor. Aynı evde yaşayan iki kişide de benzer yakınmalar bulunuyor. Muayenede parmak aralarında ve el bileği ön yüzünde ince, kıvrımlı çizgisel lezyonlar ile ekskoriye papüller saptanıyor.
Bu hastada en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Hastaya ve tüm ev halkına eş zamanlı topikal permetrin uygulanması
b) Yalnızca hastaya topikal kortikosteroid verilmesi
c) Yalnızca oral antihistaminik verilmesi
d) Yalnızca hastanın tedavi edilmesi, ev halkının belirti çıkarsa tedavi edilmesi
e) Sistemik antibiyotik başlanması
Cevap: a) Açıklama: Gece artan kaşıntı, tünel lezyonları ve ev halkında benzer yakınma skabiyezi gösterir. Asemptomatik olsalar bile temaslılar kuluçka döneminde bulaştırıcı olabildiğinden tedavi eş zamanlı ve toplu yapılmazsa yeniden bulaş kaçınılmazdır.
22. Polikistik over sendromu — Rotterdam ölçütleri
Üçünden ikisi (diğer nedenler dışlanarak): 1) Oligo/anovülasyon, 2) klinik veya biyokimyasal hiperandrojenizm (hirsutizm, akne, alopesi; serbest testosteron yüksekliği), 3) ultrasonda polikistik over görünümü. Dışlanması gerekenler: gebelik, tiroid hastalığı, hiperprolaktinemi, geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplazi (17-OH progesteron), Cushing, androjen salgılayan tümör. Eşlik edenler: insülin direnci, obezite, dislipidemi, uyku apnesi, korunmasız östrojen etkisiyle endometriyum hiperplazisi/kanseri riski. Tedavi: yaşam tarzı; gebelik istemiyorsa kombine oral kontraseptif, istiyorsa letrozol.
Soru 22: Yirmi üç yaşındaki kadın hasta, yılda üç-dört kez âdet görme ve artan tüylenme yakınmasıyla başvuruyor. Vücut kitle indeksi 31 kg/m², muayenede hirsutizm saptanıyor. Gebelik testi negatif; TSH, prolaktin ve 17-OH progesteron normal bulunuyor. Ultrasonografide her iki overde çok sayıda küçük folikül görülüyor. Hasta yakın dönemde gebelik düşünmüyor.
Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Yaşam tarzı değişikliği ile birlikte kombine oral kontraseptif
b) Letrozol ile ovulasyon indüksiyonu
c) Yalnızca izlem önerilmesi
d) Gonadotropin tedavisi
e) Cerrahi over kama rezeksiyonu
Cevap: a) Açıklama: Rotterdam ölçütlerinden üçü de karşılanmakta ve diğer nedenler dışlanmıştır. Gebelik istemeyen hastada kombine oral kontraseptif hem siklusu düzenler ve endometriyumu korur hem de hiperandrojenik bulguları azaltır; letrozol gebelik isteyen hastalar içindir.
23. Serviks kanseri taraması
Genel öneri: tarama 21 yaşında başlar (cinsel etkinlik yaşından bağımsız). 21-29 yaş: 3 yılda bir sitoloji. 30-65 yaş: 5 yılda bir HPV testi (tercih edilen) veya HPV+sitoloji birlikte ya da 3 yılda bir sitoloji. 65 yaş üstünde yeterli negatif tarama öyküsü varsa tarama sonlandırılır. Serviksi de içeren total histerektomi sonrası (yüksek dereceli lezyon öyküsü yoksa) tarama gerekmez. Aşılanmış olmak taramayı ortadan kaldırmaz. İmmünsüprese ve HIV pozitif kadınlarda tarama daha sık yapılır.
Soru 23: Yirmi iki yaşındaki, HPV aşısı tam yapılmış, cinsel olarak aktif kadın hasta rutin kontrol için başvuruyor. Bilinen bağışıklık baskılayıcı bir durumu bulunmuyor ve önceden serviks patolojisi öyküsü yok.
Bu hasta için en uygun tarama yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Üç yılda bir servikal sitoloji ile tarama
b) Aşılı olduğu için tarama yapılmaması
c) Yılda bir HPV testi ve sitoloji birlikte
d) Otuz yaşına kadar hiçbir tarama yapılmaması
e) Kolposkopi ile doğrudan değerlendirme
Cevap: a) Açıklama: Tarama 21 yaşında başlar ve 21-29 yaş aralığında yalnızca sitoloji ile üç yılda bir yapılır; HPV testi bu yaş grubunda geçici enfeksiyon sıklığı nedeniyle önerilmez. Aşılanmış olmak tarama gerekliliğini ortadan kaldırmaz.