TUS Klinik — Çalışma Soruları 5 (özgün, 23 soru)
Cerrahi, travma, ortopedi, üroloji, KBB ve göz ağırlıklı set.
1. ATLS birincil bakı sırası
A – Airway (servikal omurga korunarak hava yolu), B – Breathing, C – Circulation (kanama kontrolü), D – Disability (GKS, pupil), E – Exposure. Sıra değişmez: hava yolu güvenceye alınmadan diğer sorunlara geçilmez. Yüz-boyun yanığı, inhalasyon hasarı, genişleyen boyun hematomu, GKS ≤8, stridor varsa hava yolu hızla kaybedilebileceğinden erken entübasyon yapılır — beklemek entübasyonu imkânsız kılabilir.
Soru 1: Kapalı alanda yangında kalan 40 yaşındaki erkek hasta getiriliyor. Yüzünde yanık, burun kıllarında yanma, ağız içinde is birikimi ve giderek artan ses kısıklığı ile stridor saptanıyor. Oksijen satürasyonu %94, kan basıncı 120/70 mmHg, GKS 15 bulunuyor.
Bu hastada ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
a) Erken endotrakeal entübasyon ile hava yolunun güvenceye alınması
b) Parkland formülüne göre sıvı replasmanına başlanması
c) Yanık yarasının debridmanı
d) Bronkoskopi sonucuna göre karar verilmesi
e) Yüksek akımlı oksijen ile izlem
Cevap: a) Açıklama: İnhalasyon hasarı bulguları (yüz yanığı, is, ses kısıklığı, stridor) ilerleyici ödemin habercisidir; ödem yerleştikten sonra entübasyon teknik olarak olanaksızlaşabilir. Sıvı ve yara bakımı hava yolu güvenceye alındıktan sonra gelir.
2. Tansiyon pnömotoraks
Klinik tanıdır, görüntüleme beklenmez. Bulgular: ilerleyici solunum sıkıntısı, tek taraflı solunum seslerinin kaybı ve hipersonorite, trakeanın karşı tarafa itilmesi, boyun venlerinde dolgunluk, hipotansiyon (venöz dönüşün engellenmesi). Tedavi: acil iğne dekompresyonu (2. interkostal aralık midklaviküler hat veya 5. interkostal aralık ön-orta aksiller hat), ardından tüp torakostomi. Röntgen için beklemek ölümcül gecikmedir.
Soru 2: Trafik kazası sonrası getirilen hastada giderek artan solunum sıkıntısı gelişiyor. Muayenede sol hemitoraksta solunum sesleri alınamıyor, perküsyonda hipersonorite saptanıyor; trakea sağa deviye, boyun venleri dolgun. Kan basıncı 70/40 mmHg, nabız 135/dakika ölçülüyor.
Bu hastada yapılması gereken ilk girişim aşağıdakilerden hangisidir?
a) Acil iğne dekompresyonu
b) Akciğer grafisi çekilerek tanının doğrulanması
c) Toraks bilgisayarlı tomografisi
d) Perikardiyosentez
e) Acil torakotomi
Cevap: a) Açıklama: Tansiyon pnömotoraks klinik tanıdır ve dakikalar içinde ölümcüldür; görüntüleme ile zaman kaybedilmeden plevral boşluk dekomprese edilmeli, sonrasında göğüs tüpü takılmalıdır.
3. Masif hemotoraks
Tanım: tüp torakostomiden başlangıçta ≥1.500 mL kan gelmesi veya 3-4 saat boyunca saatte 200 mL’nin üzerinde drenaj. Kaynak sıklıkla interkostal/internal torasik arter, akciğer parankimi veya büyük damarlardır. Yaklaşım: hacim replasmanı ve kan ürünleri ile eş zamanlı tüp torakostomi, ardından torakotomi. Bu hastalarda ototransfüzyon düşünülebilir; drenaj yapılmadan yalnızca sıvı vermek hem tanıyı geciktirir hem de akciğer ekspansiyonunu engeller.
Soru 3: Göğsünden delici kesici alet yaralanması olan 27 yaşındaki hastaya sağ tüp torakostomi uygulanıyor. Tüpten hemen 1.700 mL kan boşalıyor, sonraki bir saat içinde 300 mL daha drenaj oluyor. Hastanın kan basıncı transfüzyona rağmen 85/50 mmHg seyrediyor.
Bu hastada yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Acil torakotomi
b) Tüpün klemplenerek kanamanın durdurulması
c) Yalnızca kan transfüzyonuna devam edilerek izlem
d) İkinci bir göğüs tüpü takılması
e) Videotorakoskopi ile geç dönem dekortikasyon planlanması
Cevap: a) Açıklama: Başlangıçta 1.500 mL’yi aşan ya da saatlik drenajı yüksek seyreden, hemodinamisi düzelmeyen hemotoraks masif kabul edilir ve cerrahi kanama kontrolü (torakotomi) gerektirir. Tüpü klemplemek tansiyon hemotoraksa yol açar.
4. Künt batın travmasında görüntüleme kararı
Hemodinamisi bozuk hastada BT için transfer edilmez: yatak başında FAST yapılır; pozitifse acil laparotomi, negatifse başka kanama kaynağı (toraks, pelvis, dış kanama) aranır. Hemodinamisi stabil hastada IV kontrastlı batın BT altın standarttır ve solid organ yaralanmalarının çoğunun nonoperatif izlenmesine olanak verir. Peritonit bulgusu, diyafram altında serbest hava veya evisserasyon her koşulda laparotomi endikasyonudur.
Soru 4: Yüksekten düşme sonrası getirilen 35 yaşındaki hastanın kan basıncı 80/50 mmHg, nabız 130/dakika ölçülüyor. Bir litre kristalloid sonrası kan basıncı 85/55 mmHg olarak seyrediyor. Yatak başı FAST incelemesinde Morrison poşunda ve pelviste serbest sıvı saptanıyor.
Bu hastada yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Acil laparotomi
b) Kontrastlı batın tomografisi çekilmesi
c) Tanısal periton lavajı ile doğrulama
d) Yoğun bakımda nonoperatif izlem
e) Anjiyografik embolizasyon için hastanın hazırlanması
Cevap: a) Açıklama: Sıvıya yanıt vermeyen hipotansiyon ve pozitif FAST, karın içi aktif kanama demektir; bu hasta tomografiye götürülmeden doğrudan ameliyathaneye alınmalıdır. Nonoperatif izlem yalnızca stabil hastalar içindir.
5. Hafif kafa travmasında görüntüleme ölçütleri
Kontrastsız BT endikasyonları: GKS <15 (2 saat sonra da düzelmemiş), açık/çökme kırığı kuşkusu, kafa tabanı kırığı bulguları (rakun gözü, Battle belirtisi, hemotimpanum, BOS otore/rinore), iki veya daha fazla kusma, 65 yaş üstü, antikoagülan/antiagregan kullanımı veya kanama bozukluğu, tehlikeli mekanizma, 30 dakikadan uzun retrograd amnezi, nöbet, fokal nörolojik defisit. Antikoagülan kullanan yaşlıda başlangıç muayenesi normal olsa bile eşik düşük tutulur.
Soru 5: Yetmiş yaşındaki, atriyal fibrilasyon nedeniyle varfarin kullanan kadın hasta, evde kendi boyundan düşme sonrası getiriliyor. Bilinç kaybı tariflemiyor, GKS 15 ve nörolojik muayenesi normal. Başında küçük bir hematom dışında bulgu saptanmıyor.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Kontrastsız beyin tomografisi çekilmesi
b) Muayene normal olduğu için doğrudan taburculuk
c) Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme
d) Direkt kafa grafisi çekilmesi
e) Yirmi dört saat sonra kontrol muayenesi önerilmesi
Cevap: a) Açıklama: Antikoagülan kullanımı ve ileri yaş, minör travmada bile intrakraniyal kanama riskini belirgin artırır ve muayene normal olsa dahi BT endikasyonu oluşturur; subdural kanama saatler-günler içinde ortaya çıkabilir.
6. Servikal omurga görüntüleme kuralları (NEXUS)
Aşağıdakilerin hepsi yoksa görüntüleme gerekmez: orta hat servikal hassasiyet, fokal nörolojik defisit, bilinç değişikliği, intoksikasyon, dikkati dağıtan ağrılı yaralanma. Bu ölçütlerden biri bile varsa BT (grafi yerine) çekilir. Değerlendirme tamamlanana dek boyunluk çıkarılmaz; bilinci kapalı hastada omurga yaralanması yok sayılamaz.
Soru 6: Araç içi trafik kazası sonrası getirilen 30 yaşındaki hasta tamamen uyanık ve oryante. Alkol veya madde kullanımı yok. Boyun orta hattında hassasiyet saptanmıyor, nörolojik muayenesi normal ve dikkatini dağıtacak başka bir ağrılı yaralanması bulunmuyor.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Servikal görüntüleme yapılmadan boyunluğun çıkarılması
b) Servikal bilgisayarlı tomografi çekilmesi
c) Servikal manyetik rezonans görüntüleme
d) Fleksiyon-ekstansiyon grafileri çekilmesi
e) Boyunlukla 48 saat izlem
Cevap: a) Açıklama: NEXUS ölçütlerinin tümü negatif olan hastada klinik olarak anlamlı servikal yaralanma olasılığı ihmal edilebilir düzeydedir; görüntüleme yapılmadan immobilizasyon sonlandırılabilir.
7. Yanıkta yüzey alanı ve sıvı tedavisi
Dokuzlar kuralı (erişkin): baş-boyun %9, her kol %9, her bacak %18, gövde ön %18, arka %18, perine %1. Hesaba yalnızca ikinci ve üçüncü derece yanıklar katılır; birinci derece (yüzeyel eritem) sayılmaz. Parkland: 4 mL × kg × %TBSA Ringer laktat; ilk yarısı ilk 8 saatte (yanık anından itibaren), kalan yarısı 16 saatte. Yeterlilik ölçütü saatlik idrar çıkışıdır (erişkinde 0,5 mL/kg/saat, çocukta 1 mL/kg/saat).
Soru 7: Yetmiş kilogram ağırlığındaki erkek hastada, gövde ön yüzünün tamamını (%18) ve her iki kolun tamamını (%18) kaplayan ikinci derece yanık ile yüzde birinci derece yanık bulunuyor.
Bu hastada Parkland formülüne göre ilk 8 saatte verilmesi gereken sıvı miktarı aşağıdakilerden hangisidir?
a) 5.040 mL
b) 10.080 mL
c) 2.520 mL
d) 7.560 mL
e) 3.780 mL
Cevap: a) Açıklama: Birinci derece yanık hesaba katılmaz; TBSA %36’dır. Toplam sıvı 4 × 70 × 36 = 10.080 mL, bunun yarısı olan 5.040 mL ilk 8 saatte verilir.
8. Elektrik yanığı ve rabdomiyoliz
Yüksek voltajlı elektrik yaralanmasında deri bulguları hasarın gerçek boyutunu yansıtmaz; derin kas nekrozu, kompartman sendromu ve kemik yaralanması olabilir. Rabdomiyoliz: koyu çay renginde idrar, idrar çubuğunda kan pozitif ancak mikroskopide eritrosit yok (miyoglobin), CK çok yüksek, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi ve akut böbrek hasarı. Tedavi: agresif izotonik sıvı ile idrar çıkışını 1-2 mL/kg/saatte tutmak, elektrolit takibi, EKG izlemi; gerektiğinde fasyotomi.
Soru 8: Yüksek gerilim hattına temas eden 28 yaşındaki işçi, elinde ve ayağında sınırlı yanık lezyonlarıyla getiriliyor. İdrarının koyu kahverengi olduğu fark ediliyor. İdrar çubuğunda kan 3+ pozitif; mikroskobik incelemede eritrosit görülmüyor. Kreatin kinaz 42.000 U/L, potasyum 6,0 mEq/L saptanıyor.
Bu hastada uygulanması gereken en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
a) Agresif intravenöz sıvı tedavisi ve elektrolit takibi
b) Sıvı kısıtlaması ve diüretik verilmesi
c) Yalnızca yanık pansumanı yapılarak taburculuk
d) Hemen kan transfüzyonu
e) Profilaktik antibiyotik başlanması
Cevap: a) Açıklama: İdrar çubuğunda kan pozitifken eritrosit görülmemesi miyoglobinüriyi gösterir; rabdomiyolizde böbrek hasarını önleyen temel tedavi erken ve yüksek hacimli sıvı replasmanıdır. Sıvı kısıtlaması tübüler hasarı ağırlaştırır.
9. Pelvis kırığında kanama kontrolü
Ayrılmış pelvis kırıkları (özellikle “açık kitap” tipi) retroperitoneal venöz pleksus ve arteriyel kanama ile litrelerce kan kaybına yol açar. Sıra: pelvik kuşak/çarşaf ile eksternal kompresyon (hacmi azaltır, tamponadı destekler) + masif transfüzyon protokolü → yanıt yoksa anjiyografik embolizasyon veya preperitoneal tamponad. Bu hastalarda üretra yaralanması (meada kan, yüksek yerleşimli prostat) varsa kateter takılmadan önce retrograd üretrografi gerekir.
Soru 9: Motosiklet kazası sonrası getirilen hastanın pelvis grafisinde simfizis pubis ayrılması ve sakroiliak eklem açılması saptanıyor. Kan basıncı 75/45 mmHg, nabız 140/dakika; batın FAST incelemesi negatif, dış kanama odağı yok.
Bu hastada ilk yapılması gereken uygulama aşağıdakilerden hangisidir?
a) Pelvik kuşak uygulanarak kanamanın tamponadının desteklenmesi
b) Acil laparotomi
c) Alt ekstremite traksiyonu
d) Pelvis için acil eksternal fiksasyon ameliyathanede planlanana kadar bekleme
e) Kalıcı idrar sondası takılarak idrar çıkışının izlenmesi
Cevap: a) Açıklama: Açık kitap tipi pelvis kırığında pelvik hacim artar ve tamponad bozulur; kuşak/çarşafla uygulanan kompresyon saniyeler içinde yapılabilen, kanamayı azaltan ilk girişimdir. FAST negatif olduğundan kanamanın kaynağı pelvistir.
10. Skafoid kırığı
Ele düşme (dorsifleksiyonda) sonrası anatomik enfiye çukurunda hassasiyet. Skafoidin kanlanması distalden proksimale doğrudur; bu nedenle proksimal kırıklarda avasküler nekroz ve kaynamama riski yüksektir. İlk grafi olguların %20-25’inde normaldir; klinik kuşku varsa hasta başparmak spikalı atele alınır, 10-14 gün sonra grafi tekrarlanır veya erken MR/BT çekilir. “Grafi normal” diyerek atelsiz göndermek en sık yapılan hatadır.
Soru 10: Yirmi iki yaşındaki erkek hasta, elinin üzerine düşme sonrası bilek ağrısıyla başvuruyor. Muayenede anatomik enfiye çukurunda belirgin hassasiyet saptanıyor. El bileği grafilerinde kırık hattı görülmüyor.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Başparmağı içine alan atel uygulanarak 10-14 gün sonra kontrol grafisi
b) Grafi normal olduğu için elastik bandaj ve analjezik ile taburculuk
c) Doğrudan cerrahi tespit planlanması
d) Alçı yapılmadan fizik tedaviye yönlendirme
e) Bir ay sonra ağrı sürerse başvurması önerisi
Cevap: a) Açıklama: Enfiye çukuru hassasiyeti olan hastada grafi normal olsa bile skafoid kırığı varsayılır; immobilize edilmezse kaynamama ve avasküler nekroz gelişir. Tanı kontrol grafisi ya da erken ileri görüntüleme ile netleştirilir.
11. Omuz ön çıkığı
En sık çıkık; abduksiyon-dış rotasyon zorlanmasıyla. Muayene: omuzda köşeli görünüm, akromiyon altında boşluk, kol hafif abduksiyon-dış rotasyonda tutulur, hareket ağrılı ve kısıtlı. Aksiller sinir en sık yaralanan yapıdır: omuz lateralinde (deltoid üzerinde) duyu kaybı ve deltoid güçsüzlüğü — redüksiyon öncesi ve sonrası mutlaka değerlendirilir ve kayıt edilir. Grafi ile çıkık yönü ve eşlik eden kırık gösterilir; ardından kapalı redüksiyon ve immobilizasyon.
Soru 11: Yirmi beş yaşındaki erkek hasta, basketbol oynarken kolunun zorlanması sonrası şiddetli omuz ağrısıyla getiriliyor. Sol omuzda köşeli görünüm ve akromiyon altında boşluk saptanıyor; kol hafif abduksiyon ve dış rotasyonda tutuluyor.
Bu hastada redüksiyon öncesinde mutlaka değerlendirilmesi gereken nörolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
a) Omuz lateralinde duyu ve deltoid kas gücü (aksiller sinir)
b) El bileği ekstansiyonu (radial sinir)
c) Başparmak karşı karşıya getirme (median sinir)
d) Parmakların abduksiyonu (ulnar sinir)
e) Dirsek fleksiyonu (muskülokutanöz sinir)
Cevap: a) Açıklama: Omuz ön çıkığında en sık zedelenen yapı aksiller sinirdir; işlev kaybı redüksiyondan önce belgelenmezse sonradan girişime bağlanma karışıklığı doğar.
12. Diz bağ yaralanmaları
Ön çapraz bağ: ani yön değiştirme/dönme, “pop” sesi, saatler içinde hemartroz, boşalma hissi; Lachman testi en duyarlı (ayrıca ön çekmece, pivot shift). Arka çapraz bağ: “dashboard” mekanizması, arka çekmece pozitif. Menisküs: eklem çizgisi hassasiyeti, kilitlenme, McMurray. Kesin tanı MR ile konur; akut dönemde grafi kırığı dışlar.
Soru 12: Yirmi yaşındaki futbolcu, ani yön değiştirme sırasında dizinde “kopma” hissi ve sesi duyduğunu belirtiyor. İki saat içinde dizde belirgin şişlik gelişiyor. Muayenede diz 20-30 derece fleksiyondayken tibianın öne doğru yer değiştirmesinin arttığı ve son noktanın yumuşak olduğu saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı ve tanıyı doğrulayacak inceleme aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?
a) Ön çapraz bağ yırtığı – Diz manyetik rezonans görüntülemesi
b) Arka çapraz bağ yırtığı – Diz grafisi
c) Menisküs yırtığı – Artrosentez
d) Patella çıkığı – Bilgisayarlı tomografi
e) Kollateral bağ yaralanması – Ultrasonografi
Cevap: a) Açıklama: Tarif edilen manevra Lachman testidir; pozitifliği ve hızlı gelişen hemartroz ön çapraz bağ yırtığını gösterir. Yumuşak doku yaralanmasını gösteren yöntem MR’dir.
13. Ayak bileği Ottawa kuralları
Grafi endikasyonu: malleol bölgesinde ağrı + şu üçünden biri → lateral malleol arka kenarı/ucunda hassasiyet, medial malleol arka kenarı/ucunda hassasiyet, veya hem yaralanma anında hem acil serviste dört adım yürüyememe. Ayak orta bölgesi için: 5. metatars tabanı veya navikula hassasiyeti ya da yük verememe. Kurallar duyarlılığı çok yüksek olduğundan gereksiz grafileri belirgin azaltır; çocuk ve bilinç bulanıklığı olanlarda dikkatle uygulanır.
Soru 13: Otuz yaşındaki kadın hasta, ayağını burkması sonrası ayak bileği ağrısıyla başvuruyor. Muayenede lateral malleol çevresinde yumuşak doku şişliği ve hassasiyet var; ancak malleollerin arka kenarında kemik hassasiyeti saptanmıyor. Hasta hem yaralanma anında hem de acil serviste dört adımdan fazla yürüyebiliyor.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Grafi çekilmeden semptomatik tedavi ve erken hareket önerilmesi
b) Ayak bileği grafisi çekilmesi
c) Bilgisayarlı tomografi çekilmesi
d) Alçı ile altı hafta immobilizasyon
e) Acil ortopedi konsültasyonu
Cevap: a) Açıklama: Ottawa ölçütlerine göre kemik hassasiyeti yok ve hasta yük verebiliyorsa klinik olarak anlamlı kırık olasılığı çok düşüktür; grafi gerekmez, tedavi bağ yaralanmasına yöneliktir.
14. Çocukta septik artrit ve geçici sinovit ayrımı
Kocher ölçütleri (kalça): ateş >38,5 °C, yük verememe, sedimentasyon >40 mm/saat, lökosit >12.000/mm³. Ölçüt sayısı arttıkça septik artrit olasılığı belirgin yükselir. Septik artrit acil bir durumdur: kıkırdak birkaç saat içinde hasar görür; tanı ultrason eşliğinde eklem aspirasyonu ile konur (hücre sayısı çok yüksek, Gram/kültür), tedavi acil drenaj + IV antibiyotiktir. Geçici (toksik) sinovitte çocuk ateşsizdir, yük verebilir, akut faz yanıtı hafiftir.
Soru 14: Altı yaşındaki erkek çocuk, iki gündür süren sağ kalça ağrısı ve yürüyememe nedeniyle getiriliyor. Vücut sıcaklığı 39 °C, sedimentasyon 68 mm/saat, lökosit 17.500/mm³ saptanıyor. Kalça hareketleri her yönde ileri derecede ağrılı, ultrasonografide eklem içinde efüzyon görülüyor.
Bu hastada yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Acil eklem aspirasyonu ve drenaj ile intravenöz antibiyotik
b) Nonsteroid antiinflamatuvar ilaç ile ayaktan izlem
c) Manyetik rezonans görüntüleme sonucuna göre karar verilmesi
d) Fizik tedavi programı başlanması
e) Oral antibiyotik ile taburculuk
Cevap: a) Açıklama: Dört Kocher ölçütünün tamamı pozitiftir; septik artrit olasılığı çok yüksektir. Eklem kıkırdağını korumak için gecikmeden aspirasyon/drenaj ve parenteral antibiyotik uygulanmalıdır.
15. Karpal tünel sendromu
Median sinirin bilek düzeyinde sıkışması. Gece artan uyuşma ve ağrı, ilk üç buçuk parmakta duyu kaybı, elde beceriksizlik; ilerlemişse tenar atrofi. Avuç içi duyusu korunur (palmar kutanöz dal tünelden geçmez) — bu, daha proksimal median lezyonlardan ayırt ettirir. Provokasyon: Phalen ve Tinel. İlişkili durumlar: gebelik, hipotiroidi, diyabet, romatoid artrit, akromegali, amiloidoz, tekrarlayıcı el işleri. Tedavi: gece ateli, steroid enjeksiyonu; ağır/atrofik olguda cerrahi gevşetme.
Soru 15: Kırk iki yaşındaki kadın hasta, geceleri uykudan uyandıran el uyuşması ve ağrı yakınmasıyla başvuruyor. Uyuşmanın başparmak, işaret ve orta parmakta olduğunu, elini silkeleyince rahatladığını belirtiyor. Muayenede avuç içi duyusu normal, bilek fleksiyonunda bir dakika içinde yakınmalar tekrarlıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Karpal tünel sendromu
b) Servikal 8 radikülopatisi
c) Ulnar sinir tuzaklanması
d) Torasik çıkış sendromu
e) Polinöropati
Cevap: a) Açıklama: Gece artan, ilk üç parmağı tutan uyuşma, silkelemekle rahatlama ve pozitif Phalen testi karpal tünel sendromunu tanımlar; avuç içi duyusunun korunması sıkışmanın bilek düzeyinde olduğunu gösterir.
16. Üriner sistem taşında görüntüleme ve tedavi kararı
Ani başlayan, kasık ve testis/labiuma yayılan kolik ağrı, hematüri, huzursuzluk (hasta yerinde duramaz). Kontrastsız BT altın standarttır (gebede ve çocukta önce ultrason). Yaklaşım boyuta ve yere göre: <5 mm taşların çoğu kendiliğinden düşer → sıvı, analjezi (NSAİİ), alfa blokör ile medikal atım tedavisi. 10 mm üzeri, dirençli ağrı, tek böbrek, obstrüksiyon + enfeksiyon veya böbrek yetmezliği girişim gerektirir. Ateşli obstrüktif taş ürolojik acildir: acil dekompresyon (üreteral stent/nefrostomi) + antibiyotik.
Soru 16: Otuz beş yaşındaki erkek hasta, sağ yan ağrısı ve bulantı ile başvuruyor. Ateşi yok; idrar tetkikinde mikroskobik hematüri saptanıyor. Kontrastsız bilgisayarlı tomografide sağ üreter distalinde 4 mm taş ve hafif hidronefroz görülüyor. Kreatinin normal, ağrısı analjezi ile kontrol altına alınıyor.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Analjezi, sıvı alımı ve alfa blokör ile medikal atım tedavisi
b) Acil üreteroskopi ile taşın çıkarılması
c) Perkütan nefrolitotomi
d) Acil nefrostomi
e) Açık cerrahi ile taş çıkarılması
Cevap: a) Açıklama: 5 mm altındaki distal üreter taşlarının büyük çoğunluğu kendiliğinden düşer; enfeksiyon, böbrek yetmezliği veya dirençli ağrı yoksa girişimsel tedavi gerekmez. Alfa blokör taş düşürme olasılığını artırır.
17. Akut üriner retansiyon ve BPH
Yaşlı erkekte idrar yapamama, ağrılı distandü mesane. İlk yapılacak: kateterle mesanenin boşaltılması (obstrüksiyonun giderilmesi). Dikkat: hızlı ve büyük hacimli boşaltmadan sonra hematüri, hipotansiyon ve postobstrüktif diürez görülebilir; hasta izlenmeli, sıvı-elektrolit takibi yapılmalıdır. Tetikleyiciler araştırılır: antikolinerjik, sempatomimetik dekonjestan, opioid, kabızlık, idrar yolu enfeksiyonu, alkol. Uzun dönemde alfa blokör (hızlı etki) ve 5-alfa redüktaz inhibitörü (prostat hacmini küçültür).
Soru 17: Yetmiş iki yaşındaki erkek hasta, 12 saattir idrar yapamama ve karın alt bölgesinde ağrı nedeniyle getiriliyor. Öyküsünde uzun süredir idrar yaparken zorlanma ve gece sık idrara kalkma tanımlıyor; iki gün önce soğuk algınlığı için dekonjestan içeren ilaç kullanmaya başlamış. Muayenede suprapubik bölgede distandü, hassas mesane palpe ediliyor. Kreatinin 1,8 mg/dL saptanıyor.
Bu hastada ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
a) Üretral kateter ile mesanenin boşaltılması
b) Acil transüretral prostat rezeksiyonu
c) Yalnızca alfa blokör başlanarak izlem
d) Diüretik uygulanması
e) Antibiyotik başlanarak ertesi gün kontrol
Cevap: a) Açıklama: Akut retansiyonda öncelik obstrüksiyonun giderilmesi ve böbreklerin korunmasıdır; kateterizasyon hem tedavi edici hem de tanısaldır. Medikal tedavi ve cerrahi planlama boşaltmadan sonra yapılır.
18. Renal hücreli karsinom
Klasik triad (yan ağrısı + hematüri + palpabl kitle) olguların %10’undan azında görülür; çoğu görüntülemede rastlantısal saptanır. Paraneoplastik sendromlar sıktır: eritrositoz (eritropoietin), hiperkalsemi (PTHrP), hipertansiyon (renin), Stauffer sendromu (metastaz olmaksızın karaciğer testlerinde bozulma), ateş, kaşeksi. Erkekte ani gelişen sol varikosel sol renal ven tutulumunu düşündürür. Tanı ve evrelemede kontrastlı BT; biyopsi rutin değildir, tedavi cerrahidir.
Soru 18: Elli sekiz yaşındaki erkek hasta, birkaç aydır süren halsizlik ve kilo kaybı ile başvuruyor. Muayenede yeni gelişen sol varikosel dikkat çekiyor. Laboratuvarda hemoglobin 18,6 g/dL, kalsiyum 11,4 mg/dL, karaciğer enzimlerinde hafif yükseklik saptanıyor. Batın tomografisinde sol böbrekte 8 cm solid kitle ve sol renal vende trombüs görülüyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Renal hücreli karsinom
b) Böbrek anjiyomiyolipomu
c) Polikistik böbrek hastalığı
d) Ürotelyal karsinom
e) Böbrek apsesi
Cevap: a) Açıklama: Solid böbrek kitlesi, renal ven trombüsü ve yeni varikosel ile birlikte eritrositoz, hiperkalsemi ve karaciğer testi bozukluğu (Stauffer) gibi paraneoplastik bulgular renal hücreli karsinomu gösterir.
19. Peritonsiller apse
Tonsillitin komplikasyonu; tek taraflı şiddetli boğaz ağrısı, yutamama, ağzını açamama (trismus), “sıcak patates” sesi, salya akması, ateş. Muayenede tonsilin öne-aşağıya itilmesi ve uvulanın karşı tarafa deviasyonu. Tedavi: iğne aspirasyonu veya insizyon-drenaj + antibiyotik (streptokok ve anaerop kapsayan), analjezi, hidrasyon; hava yolu tehdidi varsa acil müdahale. Yalnızca antibiyotikle izlem, apse boşaltılmadığı için genellikle yetersizdir.
Soru 19: Yirmi yaşındaki erkek hasta, üç gündür artan boğaz ağrısı, yutma güçlüğü ve ağzını açamama yakınmasıyla başvuruyor. Konuşması boğuk; muayenede sol tonsil öne ve aşağı itilmiş, uvula sağa deviye ve ateşi 38,7 °C ölçülüyor. Solunum sıkıntısı bulunmuyor.
Bu hastada en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Aspirasyon veya insizyonla drenaj ve antibiyotik tedavisi
b) Yalnızca oral antibiyotik ile ayaktan izlem
c) Acil tonsillektomi yapılmadan taburculuk
d) Antiviral tedavi başlanması
e) Yalnızca kortikosteroid uygulanması
Cevap: a) Açıklama: Uvula deviasyonu ve trismus ile giden tablo peritonsiller apsedir; apsenin boşaltılması tedavinin temelidir, antibiyotik tek başına genellikle yetersiz kalır.
20. Ani sensörinöral işitme kaybı
Tanım: 72 saat içinde, ardışık üç frekansta ≥30 dB işitme kaybı. Odyometri ile iletim tipi kayıptan ayrılır; muayenede Weber sağlam kulağa lateralize olur, Rinne pozitiftir (kulak zarı ve dış kulak yolu normaldir). Kulak dolgunluğu, tinnitus ve baş dönmesi eşlik edebilir. Otolojik acildir: ilk 7-14 gün içinde sistemik (± intratimpanik) kortikosteroid ile iyileşme şansı belirgin artar. Tek taraflı olgularda retrokoklear patolojiyi (vestibüler schwannom) dışlamak için MR istenir.
Soru 20: Elli yaşındaki erkek hasta, iki gün önce sabah uyandığında sol kulağında aniden gelişen işitme kaybı ve çınlama nedeniyle başvuruyor. Otoskopik muayenesi normal; Weber testi sağ kulağa lateralize oluyor, sol kulakta Rinne pozitif bulunuyor. Odyometride sol kulakta 45 dB sensörinöral kayıp saptanıyor.
Bu hastada yapılması gereken en uygun ilk tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
a) Sistemik kortikosteroid tedavisi
b) Antibiyotik tedavisi
c) Kulak buşonu temizliği
d) İşitme cihazı önerisi
e) Altı hafta sonra kontrol odyometri
Cevap: a) Açıklama: Ani sensörinöral işitme kaybı zamana duyarlıdır; ilk iki hafta içinde başlanan kortikosteroid tedavisi işitmenin geri kazanılma olasılığını artırır. MR ile retrokoklear neden araştırması tedaviyi geciktirmeden planlanır.
21. Akut açı kapanması glokomu
Ani başlayan şiddetli göz ağrısı ve baş ağrısı, bulantı-kusma, ışıkların çevresinde halka görme, görme bulanıklığı. Muayene: kırmızı göz, kornea ödemli/buğulu, orta derecede dilate ve ışığa yanıtsız pupil, palpasyonla göz küresi sert, göz içi basıncı çok yüksek. Tetikleyiciler: karanlık ortam, antikolinerjik ve sempatomimetik ilaçlar, dilatasyon damlaları. Tedavi: basıncı düşüren damlalar ve sistemik asetazolamid/ozmotik ajan, ardından lazer periferik iridotomi. Midriyatik damla verilmesi tabloyu ağırlaştırır.
Soru 21: Altmış beş yaşındaki kadın hasta, akşam saatlerinde ani başlayan şiddetli sağ göz ağrısı, baş ağrısı, bulantı ve görmede azalma ile başvuruyor. Işıkların etrafında halkalar gördüğünü belirtiyor. Muayenede sağ gözde konjonktival hiperemi, buğulu kornea, orta dilatasyonda ve ışığa yanıtsız pupil saptanıyor; palpasyonla göz küresi sert hissediliyor.
Bu hastada kesinlikle kaçınılması gereken uygulama aşağıdakilerden hangisidir?
a) Göz içi basıncını düşüren topikal ilaçların uygulanması
b) Sistemik asetazolamid verilmesi
c) Midriyatik (pupil genişletici) damla uygulanması
d) Acil göz hastalıkları konsültasyonu istenmesi
e) Analjezi ve antiemetik verilmesi
Cevap: c) Açıklama: Pupilin genişlemesi iris kökünü öne iterek zaten kapalı olan açıyı büsbütün tıkar ve basıncı yükseltir; bu nedenle midriyatikler kontrendikedir. Tedavi basıncı düşürmek ve iridotomi planlamaktır.
22. Gözde kimyasal yanık
Alkali maddeler likefaksiyon nekrozu yaparak derin dokuya ilerlediği için asitlerden daha tehlikelidir. Kural: başka hiçbir işlem beklenmeden, anamnez ve görme keskinliği ölçümü dahil, derhal ve bol miktarda serum fizyolojik/su ile en az 15-30 dakika yıkama; forniksler kapaklar everte edilerek temizlenir, katı partiküller alınır. Yıkamaya pH normale (7,0-7,4) dönene kadar devam edilir. Nötralizan madde kullanılmaz. Sonrasında göz hekimi değerlendirmesi, siklopleji, topikal antibiyotik ve basınç takibi yapılır.
Soru 22: İnşaatta çalışan 30 yaşındaki erkek hastanın sol gözüne kireç tozu sıçramış. Hasta şiddetli ağrı ve görme bulanıklığı ile 20 dakika sonra acil servise getiriliyor.
Bu hastada ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
a) Bol miktarda serum fizyolojik ile hemen göz yıkaması yapılması
b) Önce ayrıntılı görme keskinliği ve slit lamp muayenesinin tamamlanması
c) Asidik solüsyonla nötralizasyon
d) Göz kapatılarak göz hekimine sevk
e) Topikal antibiyotik damla başlanıp evde izlem
Cevap: a) Açıklama: Alkali yanıkta doku hasarı her geçen dakikada ilerlediği için tedavi tanıdan önce gelir: hasta görülür görülmez bol sıvıyla, pH normale dönene dek yıkanmalıdır. Nötralizan madde ek ısı ve hasar oluşturur.
23. Cerrahi profilaktik antibiyotik ilkeleri
Amaç, insizyon anında dokuda etkili ilaç düzeyi sağlamaktır: ilk doz insizyondan 60 dakika önce (vankomisin ve florokinolonlarda 120 dakika) verilir. Temiz-kontamine ve seçilmiş temiz girişimlerde (protez/yabancı cisim) endikedir. Uzun ameliyatlarda ilacın yarı ömrüne göre yinelenir, 1.500 mL’yi aşan kanamada tekrarlanır. Profilaksi genellikle 24 saati aşmaz; uzatmak enfeksiyonu azaltmaz, direnç ve C. difficile riskini artırır. Ek olarak normotermi, normoglisemi, uygun kıl temizliği ve cilt antisepsisi enfeksiyonu azaltır.
Soru 23: Elektif laparoskopik kolesistektomi planlanan 50 yaşındaki hastada cerrahi alan enfeksiyonunu önlemek için antibiyotik profilaksisi düşünülüyor.
Profilaksi uygulamasıyla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
a) İlk doz cilt insizyonundan önceki 60 dakika içinde verilmelidir.
b) Uzun süren ameliyatlarda ilacın yarılanma ömrüne göre doz yinelenmelidir.
c) Profilaksi ameliyat sonrası enfeksiyon riskini azaltmak için en az 7 gün sürdürülmelidir.
d) Ameliyat sırasında masif kanama olursa ek doz gerekebilir.
e) Normotermi ve normoglisemi cerrahi alan enfeksiyonu riskini azaltır.
Cevap: c) Açıklama: Profilaksinin uzatılması enfeksiyon oranını düşürmez; direnç gelişimi, yan etki ve Clostridioides difficile koliti riskini artırır. Kural, profilaksinin ameliyat bitiminde (en geç 24 saat içinde) sonlandırılmasıdır.