TUS Klinik — Çalışma Soruları 4 (özgün, 23 soru)
Pediatri ağırlıklı set: yenidoğan, solunum, nefroloji, kardiyoloji, gastroenteroloji, hematoloji, enfeksiyon ve gelişim.
1. Yenidoğan canlandırmasında ilk basamak
Doğumda üç soru: term mi, tonusu iyi mi, soluyor/ağlıyor mu? Yanıt “hayır” ise ilk adım: ısıtma, pozisyon verme (baş hafif ekstansiyonda), gerekiyorsa hava yolu açıklığının sağlanması, kurulama ve uyarma. Bu basamaklardan sonra kalp hızı <100/dakika veya apne/gasping varsa 60 saniye içinde pozitif basınçlı ventilasyon başlanır — yenidoğan canlandırmasının en kritik girişimidir. Kalp hızı <60/dakika ise 30 saniyelik etkili ventilasyondan sonra göğüs kompresyonu (3:1) eklenir. Mekonyumlu ama canlı bebekte rutin trakeal aspirasyon yapılmaz.
Soru 1: Otuz dokuz haftalık, mekonyumlu amniyon sıvısıyla doğan bebek, doğumdan hemen sonra soluk, hipotonik ve apneik olarak değerlendiriliyor. Isıtma, pozisyon verme, kurulama ve uyarma işlemlerinden sonra bebeğin hâlâ solunumunun olmadığı ve kalp hızının 80/dakika olduğu saptanıyor.
Bu bebekte yapılması gereken en uygun girişim aşağıdakilerden hangisidir?
a) Pozitif basınçlı ventilasyona başlanması
b) Göğüs kompresyonlarına başlanması
c) Umbilikal venden adrenalin uygulanması
d) Trakeal aspirasyon için entübasyon
e) Serbest akış oksijen verilerek beklenmesi
Cevap: a) Açıklama: Başlangıç basamaklarına yanıt vermeyen, apneik ve kalp hızı 100/dakikanın altında olan bebekte öncelik akciğerlerin havalandırılmasıdır; yenidoğanda bradikardinin nedeni hemen daima hipoksidir. Göğüs kompresyonu ancak etkili ventilasyona rağmen kalp hızı 60’ın altında kalırsa eklenir.
2. Erken başlangıçlı neonatal sepsis ve GBS profilaksisi
İlk 72 saatte; etkenler B grubu streptokok (GBS), E. coli, Listeria. Risk: GBS taşıyıcılığı, membran rüptürünün 18 saati aşması, maternal ateş/koryoamniyonit, prematürelik. Gebelere 35-37. haftalarda GBS taraması yapılır; pozitiflerde ve risk taşıyanlarda doğum eyleminde IV penisilin/ampisilin verilir (en az 4 saat önce etkili). Yenidoğanda tablo nonspesifiktir: ısı düzensizliği, beslenme güçlüğü, letarji, solunum sıkıntısı → kültürler alınıp ampirik ampisilin + gentamisin.
Soru 2: Otuz altıncı gebelik haftasında yapılan rektovajinal kültürde B grubu streptokok üremesi saptanan gebe, 38. haftada eylem başlangıcıyla hastaneye başvuruyor. Membranlar açılmış olup ateşi bulunmuyor.
Bu gebede yenidoğanın erken başlangıçlı sepsisini önlemek için yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Doğum eylemi sırasında intravenöz penisilin uygulanması
b) Doğumdan sonra bebeğe profilaktik antibiyotik başlanması
c) Gebeye oral amoksisilin ile 7 günlük tedavi verilmesi
d) Sezaryen ile doğum planlanması
e) Profilaksiye gerek olmadığı için izlem
Cevap: a) Açıklama: GBS kolonizasyonu saptanan gebede korunmanın kanıtlanmış yolu doğum eyleminde başlanan intravenöz profilaksidir; antenatal oral tedavi kolonizasyonu kalıcı olarak ortadan kaldırmaz. Sezaryen tek başına GBS endikasyonu değildir.
3. Nekrotizan enterokolit
Özellikle prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde, sıklıkla enteral beslenmenin başlamasından sonra. Klinik: karın distansiyonu, gastrik rezidü, kanlı gaita, letarji, ısı düzensizliği, trombositopeni ve metabolik asidoz. Tanı: direkt karın grafisinde pnömatozis intestinalis (patognomonik), portal vende hava; pnömoperitoneum perforasyonu gösterir ve cerrahi endikasyonudur. Tedavi: beslenmenin kesilmesi, nazogastrik dekompresyon, geniş spektrumlu antibiyotik, destek; perforasyonda cerrahi. Anne sütü koruyucudur.
Soru 3: Yirmi sekiz haftalık doğan, yaşamının 10. gününde enteral beslenmesi artırılan prematüre bebekte karın distansiyonu, safralı gastrik rezidü ve kanlı gaita gelişiyor. Bebek letarjik, trombosit sayısı düşük, metabolik asidoz saptanıyor.
Bu bebekte tanıyı destekleyecek en tipik radyolojik bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
a) Pnömatozis intestinalis
b) Çift kabarcık belirtisi
c) Sabun köpüğü görünümü
d) Kuş gagası görünümü
e) Diyafram altında serbest hava dışında bulgu olmaması
Cevap: a) Açıklama: Bağırsak duvarı içinde gaz birikimini gösteren pnömatozis intestinalis nekrotizan enterokolitin tanı koydurucu bulgusudur. Çift kabarcık duodenal atreziye, sabun köpüğü mekonyum ileusuna, kuş gagası akalazyaya aittir.
4. Bronşiyolit
2 yaş altı, en sık RSV; öksürük, burun akıntısı sonrası hışıltı, ince raller, takipne, retraksiyon, beslenme güçlüğü. Tanı kliniktir; rutin akciğer grafisi ve viral panel gerekmez. Tedavi destekleyicidir: oksijen (SpO₂ <%90-92), sık az miktarda beslenme/sıvı desteği, nazal aspirasyon. Bronkodilatör, sistemik steroid, antibiyotik ve göğüs fizyoterapisi rutin önerilmez. Ağır olguda yüksek akımlı nazal kanül/NIV. Riskli bebeklerde palivizumab profilaksisi.
Soru 4: Beş aylık, term doğmuş ve ek hastalığı olmayan bebek üç gündür süren burun akıntısı ve öksürüğe eklenen hışıltı nedeniyle getiriliyor. Muayenede solunum sayısı 55/dakika, hafif interkostal çekilme, yaygın ince raller ve hışıltı saptanıyor. Oda havasında oksijen satürasyonu %95, beslenmesi yeterli.
Bu bebek için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Destekleyici tedavi ve aile bilgilendirmesiyle ayaktan izlem
b) Sistemik kortikosteroid başlanması
c) Oral antibiyotik başlanması
d) Rutin akciğer grafisi ve viral panel istenmesi
e) Sürekli nebülize adrenalin uygulanması
Cevap: a) Açıklama: Hafif seyirli bronşiyolitte kanıtlanmış tedavi destekleyicidir; steroid ve antibiyotiğin hastalık seyrine etkisi gösterilmemiştir. Görüntüleme yalnızca komplikasyon veya tanı kuşkusunda istenir.
5. Çocukta astım kontrol edici tedavi
Semptomlar haftada ikiden sık, gece uyanması, sık kurtarıcı ilaç ihtiyacı veya aktivite kısıtlanması varsa hastalık kontrolsüzdür ve kontrol edici tedavi gerekir. İlk seçenek düşük doz inhale kortikosteroiddir; yetersizse doz artırılır ya da uzun etkili beta agonist/lökotrien reseptör antagonisti eklenir. Kısa etkili beta agonist tek başına kontrol sağlamaz. İnhaler tekniği, uyum, tetikleyiciler (ev tozu, sigara dumanı, evcil hayvan) ve eşlik eden alerjik rinit her vizitte gözden geçirilir.
Soru 5: Yedi yaşındaki astım tanılı çocuk, son üç ayda haftada üç-dört kez gündüz hışıltı ve öksürük, ayda iki kez gece uyanma tanımlıyor. Yalnızca gerektiğinde salbutamol kullanmakta; solunum fonksiyon testinde reversibilite gösteriliyor.
Bu hastada tedaviye eklenmesi gereken en uygun ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
a) Düşük doz inhale kortikosteroid
b) Salbutamol dozunun artırılması
c) Oral kortikosteroid idamesi
d) Uzun etkili beta agonist monoterapisi
e) Oral antibiyotik
Cevap: a) Açıklama: Semptom sıklığı kontrolsüz astımı gösterir; temel patoloji hava yolu inflamasyonu olduğundan ilk basamak kontrol edici tedavi düşük doz inhale kortikosteroiddir. Uzun etkili beta agonist tek başına kullanılmaz.
6. Boğmaca
Bordetella pertussis. Evreler: kataral (1-2 hafta, en bulaştırıcı) → paroksismal (ardışık öksürük nöbetleri, sonunda “hıçkırık” sesi, kusma, yüzde morarma; ateş yok veya hafif) → konvalesan. Belirgin lenfositoz tipiktir. Süt çocuğunda tipik ses duyulmayabilir; apne ve siyanoz ile gelir, komplikasyonlar en ağır bu yaştadır. Tanı: nazofaringeal PCR/kültür. Tedavi ve temaslı profilaksisi: makrolid (azitromisin). Korunma: gebede 27-36. haftada Tdap ve zamanında aşılama.
Soru 6: İki aylık bebek, iki haftadır süren öksürük nedeniyle getiriliyor. Öksürüğün ardışık nöbetler hâlinde olduğu, nöbet sırasında morardığı ve iki kez kısa süreli soluk durması yaşandığı öğreniliyor. Ateşi bulunmuyor. Akciğer oskültasyonu büyük ölçüde normal; tam kan sayımında lökosit 32.000/mm³ ve belirgin lenfositoz saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı ve tedavi aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?
a) Boğmaca – Makrolid
b) Bronşiyolit – Destek tedavisi
c) Bakteriyel pnömoni – Yüksek doz amoksisilin
d) Kistik fibrozis – Pankreatik enzim replasmanı
e) Gastroözofageal reflü – Antiasit tedavi
Cevap: a) Açıklama: Ateşsiz, paroksismal öksürük ve apne atakları ile belirgin lenfositoz süt çocuğunda boğmacayı düşündürür; tedavi ve temaslı profilaksisinde makrolidler kullanılır.
7. Çocukta idrar yolu enfeksiyonu sonrası görüntüleme
Ateşli İYE geçiren süt çocuğunda ilk basamak böbrek-üriner sistem ultrasonografisidir. Voiding sistoüretrografi (VCUG) rutin değildir; ultrasonda anormallik (hidronefroz, skar, obstrüksiyon kuşkusu), atipik seyir (E. coli dışı etken, sepsis, tedaviye 48 saatte yanıtsızlık) veya tekrarlayan ateşli İYE varlığında yapılır ve vezikoüreteral reflüyü gösterir. DMSA sintigrafisi akut piyelonefriti ve geç dönemde kalıcı skarı gösterir.
Soru 7: On aylık kız bebek, ikinci kez ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçirmesi nedeniyle değerlendiriliyor. İdrar kültüründe her iki atakta da E. coli üremiş. Yapılan üriner sistem ultrasonografisinde sol böbrekte pelvikalisiyel genişleme saptanıyor.
Bu hastada yapılması gereken en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
a) Voiding sistoüretrografi
b) Ek tetkike gerek olmadan izlem
c) Böbrek biyopsisi
d) Bilgisayarlı tomografi ürografi
e) Ürodinamik inceleme
Cevap: a) Açıklama: Tekrarlayan ateşli İYE ve ultrasonda saptanan genişleme vezikoüreteral reflü olasılığını gündeme getirir; reflüyü ve derecesini gösteren tetkik VCUG’dir. Kalıcı skar sorgulanacaksa DMSA sintigrafisi eklenir.
8. Çocukta nefrotik sendrom
1-10 yaş arasında en sık neden minimal değişiklik hastalığıdır. Klinik: ağır proteinüri, hipoalbüminemi, ödem (periorbital, skrotal, asit), hiperlipidemi; hipertansiyon ve hematüri genellikle yoktur. Komplikasyonlar: spontan bakteriyel peritonit (S. pneumoniae), tromboz, enfeksiyona yatkınlık. Tipik yaş ve bulgularda biyopsi yapılmadan steroid başlanır; çoğu olgu steroide yanıt verir. Biyopsi endikasyonları: 1 yaş altı veya 10-12 yaş üstü, makroskopik hematüri, hipertansiyon, düşük C3, böbrek yetmezliği, steroide yanıtsızlık.
Soru 8: Dört yaşındaki erkek çocuk göz kapaklarında ve bacaklarında şişlik nedeniyle getiriliyor. Kan basıncı yaşına göre normal; idrarda 4+ proteinüri, mikroskopik hematüri yok. Serum albümini 1,9 g/dL, kolesterol yüksek, C3 normal, kreatinin normal saptanıyor.
Bu hasta için en uygun ilk yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Böbrek biyopsisi yapılmadan kortikosteroid tedavisine başlanması
b) Öncelikle böbrek biyopsisi yapılması
c) Siklofosfamid ile tedaviye başlanması
d) Yalnızca tuz kısıtlaması ve izlem
e) Plazma değişimi uygulanması
Cevap: a) Açıklama: Yaş, normal kan basıncı, hematüri ve kompleman düşüklüğünün olmaması minimal değişiklik hastalığını gösterir; bu profilde biyopsi yapılmadan steroid başlanması standart yaklaşımdır. Biyopsi ancak atipik özellik veya steroid direnci varlığında gerekir.
9. Çocukta purpura: IgA vasküliti ve ITP
IgA vasküliti (Henoch-Schönlein): trombosit sayısı normal veya yüksek, palpabl purpura (kalçalar ve bacaklarda simetrik), artrit/artralji, karın ağrısı (invajinasyon riski), hematüri/proteinüri. Tedavi destekleyici; ağır karın ağrısında steroid. İmmün trombositopenik purpura: viral enfeksiyondan 1-3 hafta sonra, izole ağır trombositopeni, peteşi ve mukozal kanama, basmakla solmayan ancak palpabl olmayan lezyonlar, muayene bunun dışında normaldir; çoğu olgu kendiliğinden düzelir.
Soru 9: Altı yaşındaki erkek çocuk, iki gündür kalçalarında ve bacaklarında ele gelen kırmızı-mor döküntü, karın ağrısı ve her iki ayak bileğinde şişlik nedeniyle getiriliyor. Tam kan sayımında trombosit 380.000/mm³, koagülasyon testleri normal saptanıyor. İdrar tetkikinde mikroskopik hematüri ve 1+ proteinüri bulunuyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) İmmün trombositopenik purpura
b) IgA vasküliti (Henoch-Schönlein purpurası)
c) Meningokoksemi
d) Hemolitik üremik sendrom
e) Akut lenfoblastik lösemi
Cevap: b) Açıklama: Trombosit sayısının normal olduğu palpabl purpura, alt ekstremite ağırlıklı dağılım, artrit, karın ağrısı ve böbrek tutulumu IgA vaskülitini tanımlar. ITP’de purpura palpabl değildir ve trombositopeni vardır.
10. Kawasaki hastalığı
≥5 gün süren ateş + şu beş bulgudan dördü: bilateral eksüdasız konjonktival hiperemi, dudak-ağız mukozası değişiklikleri (çilek dili, çatlamış dudak), polimorf döküntü, el-ayakta ödem/eritem ve subakut dönemde periungual soyulma, tek taraflı servikal lenfadenopati (>1,5 cm). Laboratuvar: yüksek CRP/sedimentasyon, subakut dönemde trombositoz, steril piyüri. En önemli komplikasyon koroner arter anevrizmasıdır; ilk 10 gün içinde IVIG + aspirin riski belirgin azaltır. Ekokardiyografi tanı anında ve izlemde tekrarlanır.
Soru 10: Üç yaşındaki erkek çocuk altı gündür süren yüksek ateş nedeniyle getiriliyor. Muayenede bilateral eksüdasız konjonktival hiperemi, çilek dili, çatlamış dudaklar, gövdede polimorf döküntü, el ve ayak sırtında ödem ile sağ servikal bölgede 2 cm lenfadenopati saptanıyor. CRP ve sedimentasyon yüksek, trombosit 620.000/mm³ bulunuyor.
Bu hastada koroner komplikasyonları önlemek için yapılması gereken en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
a) İntravenöz immünglobulin ve aspirin
b) Yalnızca antipiretik ile izlem
c) Geniş spektrumlu antibiyotik
d) Antiviral tedavi
e) Yalnızca düşük molekül ağırlıklı heparin
Cevap: a) Açıklama: Ateşin ilk 10 günü içinde uygulanan IVIG, koroner arter anevrizması sıklığını yaklaşık %25’ten %5’in altına indirir; aspirin antiinflamatuvar ve antiagregan amaçla eklenir.
11. Akut romatizmal ateş — Jones kriterleri
Majör: kardit, poliartrit (gezici, büyük eklem), kore (Sydenham), eritema marginatum, subkutan nodül. Minör: ateş, artralji, yüksek akut faz yanıtı, EKG’de PR uzaması. Tanı: geçirilmiş A grubu streptokok enfeksiyonu kanıtı (ASO, boğaz kültürü) + 2 majör veya 1 majör + 2 minör. Kore ve sinsi kardit tek başına tanı koydurabilir. Tedavi: penisilin ile eradikasyon + antiinflamatuvar ve nüksü önlemek için uzun süreli benzatin penisilin profilaksisi; en sık kalıcı hasar mitral kapaktadır.
Soru 11: On yaşındaki kız çocuk, iki hafta önce geçirdiği boğaz enfeksiyonundan sonra başlayan, bir eklemden diğerine geçen ağrı ve şişlik ile getiriliyor. Muayenede apekste yeni duyulan pansistolik üfürüm saptanıyor. Sedimentasyon ve CRP yüksek, ASO titresi yüksek, EKG’de PR mesafesi uzun bulunuyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Akut romatizmal ateş
b) Juvenil idiyopatik artrit
c) Septik artrit
d) Reaktif artrit
e) Sistemik lupus eritematozus
Cevap: a) Açıklama: Geçirilmiş streptokok enfeksiyonu kanıtı ile birlikte iki majör kriter (gezici poliartrit ve kardit) bulunması Jones kriterlerini karşılar. Juvenil idiyopatik artritte eklem tutulumu kalıcı ve gezici değildir.
12. Soldan sağa şantlı konjenital kalp hastalıkları
VSD: sternum sol alt kenarında sert pansistolik üfürüm; küçük defektlerde üfürüm daha şiddetlidir, çoğu kendiliğinden kapanır. ASD: sabit çift S2 ve pulmoner odakta yumuşak sistolik ejeksiyon üfürümü. PDA: sol infraklaviküler bölgede sürekli “makine” üfürümü, sıçrayıcı nabız, geniş nabız basıncı. Hepsinde pulmoner kan akımı artar; tedavi edilmezse pulmoner vasküler direnç artışı ve Eisenmenger sendromu gelişir.
Soru 12: Üç aylık bebek, kilo alamama ve emerken terleme yakınmasıyla getiriliyor. Muayenede sol infraklaviküler bölgede sistol ve diyastol boyunca devam eden makine sesine benzeyen üfürüm duyuluyor; nabızlar sıçrayıcı ve nabız basıncı geniş bulunuyor.
Bu bebekte en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Ventriküler septal defekt
b) Atriyal septal defekt
c) Patent duktus arteriozus
d) Pulmoner stenoz
e) Aort koarktasyonu
Cevap: c) Açıklama: Sistol ve diyastolde süren “makine” üfürümü, sıçrayıcı nabız ve geniş nabız basıncı aort ile pulmoner arter arasındaki sürekli şantı, yani patent duktus arteriozusu gösterir. VSD ve ASD üfürümleri yalnızca sistoliktir.
13. Fallot tetralojisi ve hipoksik nöbet
Dört bileşen: pulmoner çıkış darlığı, VSD, aortanın ata biner konumu, sağ ventrikül hipertrofisi; grafide “tahta pabuç” kalp. Hipersiyanotik (hipoksik) nöbet: ağlama, beslenme veya dışkılama ile sağ-sol şantın artması → yoğun siyanoz, huzursuzluk, üfürümün azalması. Yönetim sırası: bebeği sakinleştirip dizleri karına çekmek (çömelme pozisyonu), oksijen, morfin, sıvı bolusu, dirençli olguda fenilefrin (sistemik direnci artırır) ve beta blokör. Kalsiyum kanal blokörü ve inotroplar tabloyu kötüleştirir.
Soru 13: Sekiz aylık, Fallot tetralojisi tanılı bebek, ağlama sonrası aniden yoğunlaşan morarma ve huzursuzluk nedeniyle acil servise getiriliyor. Muayenede daha önce duyulan sistolik üfürümün şiddetinin azaldığı dikkat çekiyor.
Bu bebekte ilk yapılması gereken uygulama aşağıdakilerden hangisidir?
a) Bebeğin sakinleştirilip dizlerinin karnına çekilmesi (çömelme pozisyonu)
b) Nifedipin uygulanması
c) İnotropik ajan başlanması
d) Diüretik uygulanması
e) Hiperventilasyon sağlanması
Cevap: a) Açıklama: Diz-göğüs pozisyonu sistemik vasküler direnci artırarak sağ-sol şantı azaltır ve pulmoner kan akımını yükseltir; nöbetin ilk ve en hızlı müdahalesidir. Vazodilatör ve inotropik ajanlar şantı artırıp tabloyu ağırlaştırır.
14. Hipertrofik pilor stenozu
3-6 haftalık, erkek ve ilk çocuklarda sık. Safrasız, fışkırır tarzda kusma, kusma sonrası hemen tekrar acıkma, kilo alamama, dehidratasyon; muayenede sağ üst kadranda zeytin şeklinde kitle ve gastrik peristaltizm dalgaları. Laboratuvar: hipokloremik, hipokalemik metabolik alkaloz ve paradoksik asidürik idrar. Tanı: ultrasonografi (kas kalınlığı >3-4 mm, kanal >15-17 mm). Tedavi: önce sıvı-elektrolit düzeltmesi, sonra piloromiyotomi — cerrahi acil değildir, metabolik acildir.
Soru 14: Dört haftalık erkek bebek, bir haftadır süren ve giderek artan, safra içermeyen fışkırır tarzda kusma nedeniyle getiriliyor. Kusmadan sonra hemen acıktığı belirtiliyor. Muayenede dehidratasyon bulguları ve sağ üst kadranda zeytin şeklinde kitle saptanıyor. Kan gazında pH 7,52, klor 88 mEq/L, potasyum 3,0 mEq/L bulunuyor.
Bu hastada yapılması gereken en uygun ilk yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Sıvı ve elektrolit bozukluğunun düzeltilmesi
b) Acil piloromiyotomi yapılması
c) Antiemetik başlanarak oral beslenmeye devam
d) Antibiyotik başlanması
e) Baryumlu mide-duodenum grafisi çekilmesi
Cevap: a) Açıklama: Pilor stenozunda cerrahi ertelenebilir, ancak hipokloremik hipokalemik metabolik alkaloz ve dehidratasyon anestezi güvenliği için mutlaka önce düzeltilmelidir.
15. İnvajinasyon
En sık 3 ay-3 yaş; çoğu idiyopatiktir (lenfoid hiperplazi), büyük çocuklarda Meckel divertikülü, polip, lenfoma gibi öncü nokta aranır. Klinik: aralıklı, ani başlayan ağrı atakları (bacakları karnına çekme), ataklar arasında sakinlik, kusma, “çilek jölesi” gaita, sağ üst kadranda sosis şeklinde kitle. Tanı: ultrasonografide hedef/kokart görünümü. Tedavi: hava veya hidrostatik lavman ile redüksiyon; peritonit, perforasyon veya şok varsa lavman kontrendikedir, cerrahi yapılır.
Soru 15: On aylık erkek bebek, altı saattir aralıklarla gelen şiddetli karın ağrısı atakları ve kusma nedeniyle getiriliyor. Ataklar sırasında bacaklarını karnına çektiği, aralarda sakinleştiği belirtiliyor. Bezinde çilek jölesi görünümünde dışkı saptanıyor. Karın muayenesi yumuşak, peritonit bulgusu yok; ultrasonografide sağ üst kadranda hedef işareti görülüyor.
Bu hastada en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Hava veya hidrostatik lavman ile redüksiyon
b) Acil laparotomi ve bağırsak rezeksiyonu
c) Nazogastrik dekompresyonla izlem
d) Antibiyotik tedavisi ve 24 saat gözlem
e) Kolonoskopik redüksiyon
Cevap: a) Açıklama: Peritonit ve perforasyon bulgusu olmayan stabil hastada tanısal ve tedavi edici yöntem lavman ile redüksiyondur; cerrahi ancak lavman başarısız olduğunda veya kontrendike olduğunda uygulanır.
16. Hirschsprung hastalığı
Distal kolonda ganglion hücrelerinin yokluğu (rektumdan proksimale doğru sürekli). Klinik: yaşamın ilk 48 saatinde mekonyum çıkaramama, distansiyon, safralı kusma; ileri yaşta kronik kabızlık ve büyüme geriliği. Rektal muayenede ampulla boştur ve parmak çekilince patlayıcı gaita-gaz çıkışı olur (fonksiyonel kabızlıkta ampulla gaita doludur). Baryumlu kolon grafisinde geçiş bölgesi; kesin tanı rektal biyopside ganglion hücrelerinin yokluğu ve asetilkolinesteraz artışı ile konur. En korkulan komplikasyon enterokolittir.
Soru 16: Üç günlük yenidoğan, doğumdan bu yana mekonyum çıkaramama ve karın şişliği nedeniyle değerlendiriliyor. Rektal tuşede ampullanın boş olduğu, parmak çekildiğinde patlayıcı tarzda gaz ve gaita çıkışı olduğu gözleniyor. Kistik fibrozis taraması negatif bulunuyor.
Bu hastada kesin tanı için yapılması gereken inceleme aşağıdakilerden hangisidir?
a) Rektal biyopsi
b) Ter testi
c) Anorektal manometri ile izlem
d) Abdominal ultrasonografi
e) Kolonoskopi
Cevap: a) Açıklama: Mekonyum çıkaramama, boş rektal ampulla ve patlayıcı gaita çıkışı Hirschsprung hastalığını düşündürür; tanı ganglion hücrelerinin yokluğunu gösteren rektal biyopsi ile kesinleşir.
17. D vitamini eksikliğine bağlı raşitizm
Risk: yalnızca anne sütü alıp D vitamini desteği verilmeyen bebekler, güneşe az çıkma, koyu deri rengi, prematürelik. Bulgular: kraniyotabes, geniş ön fontanel, raşitik rozari, Harrison oluğu, bilek ve diz metafizlerinde genişleme, bacaklarda eğrilik, hipotoni, gecikmiş diş çıkarma, hipokalsemik nöbet. Laboratuvar: kalsiyum normal/düşük, fosfor düşük, ALP yüksek, PTH yüksek, 25-OH D düşük; grafide metafizlerde fırçalaşma ve kadeh görünümü. Korunma: tüm bebeklere doğumdan itibaren günlük 400 IU D vitamini.
Soru 17: On dört aylık, yalnızca anne sütü ile beslenmiş ve D vitamini desteği verilmemiş bebek, yürümede gecikme nedeniyle getiriliyor. Muayenede ön fontanel geniş, bilekler genişlemiş, kostokondral bileşkelerde boncuklanma saptanıyor. Laboratuvarda kalsiyum normalin alt sınırında, fosfor düşük, alkalen fosfataz belirgin yüksek, parathormon yüksek bulunuyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) D vitamini eksikliğine bağlı raşitizm
b) Osteogenezis imperfekta
c) Hipofosfatazya
d) Akondroplazi
e) Renal tübüler asidoz
Cevap: a) Açıklama: Anne sütü + destek verilmemesi öyküsü ile birlikte düşük fosfor, yüksek ALP ve yüksek PTH nutrisyonel raşitizmi gösterir. Hipofosfatazyada ALP düşüktür, osteogenezis imperfektada biyokimya normaldir.
18. Süt çocuğunda demir eksikliği anemisi
Risk: 12 aydan önce inek sütüne başlanması veya günde 500-700 mL’yi aşan tüketim (düşük demir içeriği, okült GİS kanaması, kalsiyumun emilimi engellemesi), prematürelik, düşük doğum ağırlığı, geç ek gıda, çay tüketimi. Bulgular: solukluk, huzursuzluk, pika, iştahsızlık, gelişimsel etkiler. Laboratuvar: mikrositer hipokrom anemi, RDW yüksek, ferritin düşük. Tedavi: 3-6 mg/kg/gün elementer demir, C vitamini ile birlikte, süt ve çaydan ayrı; beslenme düzenlenir. Tedaviye yanıt retikülosit artışı ile 5-7 günde görülür.
Soru 18: On sekiz aylık çocuk solukluk nedeniyle getiriliyor. Öyküsünden günde yaklaşık bir litre inek sütü tükettiği, ek gıdaları az aldığı öğreniliyor. Hemoglobin 8,4 g/dL, MCV 66 fL, RDW yüksek, ferritin 6 ng/mL saptanıyor. Dışkıda gizli kan negatif bulunuyor.
Bu hastada en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Oral demir tedavisi ve inek sütü tüketiminin sınırlandırılması
b) Eritrosit transfüzyonu
c) B12 vitamini replasmanı
d) Kemik iliği aspirasyonu
e) Glutensiz diyet başlanması
Cevap: a) Açıklama: Aşırı inek sütü tüketimi süt çocukluğunda demir eksikliğinin klasik nedenidir; tedavi oral demir replasmanı ve beslenmenin düzenlenmesidir. Stabil hastada transfüzyon gerekmez.
19. Down sendromunda izlem
Doğumda ve izlemde araştırılması gerekenler: konjenital kalp hastalığı (özellikle atriyoventriküler septal defekt) için ekokardiyografi, duodenal atrezi/Hirschsprung, konjenital hipotiroidi ve yaşam boyu yıllık tiroid testleri, işitme ve görme taraması, çölyak taraması, geçici miyeloproliferatif hastalık ve lösemi riski, obstrüktif uyku apnesi, atlantoaksiyel instabilite (boyun ağrısı, yürüyüş değişikliği veya sportif etkinlik öncesi değerlendirme).
Soru 19: Yeni doğan ve klinik olarak Down sendromu düşünülen bebeğin ilk değerlendirmesi yapılıyor. Karyotip analizi gönderilmiş olan bebeğin muayenesinde belirgin üfürüm duyulmuyor.
Bu bebekte yenidoğan döneminde mutlaka yapılması gereken tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
a) Ekokardiyografi
b) Servikal grafi ile atlantoaksiyel değerlendirme
c) Doku transglutaminaz antikoru
d) Kemik iliği aspirasyonu
e) Beyin manyetik rezonans görüntülemesi
Cevap: a) Açıklama: Down sendromlu bebeklerin yaklaşık yarısında konjenital kalp hastalığı bulunur ve bunların bir kısmı yenidoğan döneminde üfürüm vermez; bu nedenle üfürüm olmasa da ekokardiyografi zorunludur. Çölyak taraması ve servikal değerlendirme ileri yaşlarda gündeme gelir.
20. Kostik madde alımı
Alkali maddeler (çamaşır suyu, lavabo açıcı) likefaksiyon nekrozu ile derin hasar ve geç striktür yapar; asitler koagülasyon nekrozu yapar. Kesinlikle yapılmaması gerekenler: kusturmak, nötralizan içirmek, aktif kömür vermek, nazogastrik sonda ile yıkamak. Yapılması gereken: ağızdan alımın kesilmesi, hava yolunun değerlendirilmesi, destek ve ilk 24-48 saat içinde üst gastrointestinal endoskopi ile hasarın derecelendirilmesi. Ağız içinde lezyon olmaması özofagus hasarını dışlamaz.
Soru 20: İki yaşındaki çocuk, evde lavabo açıcı sıvıdan yuttuktan yaklaşık bir saat sonra getiriliyor. Ağız içinde beyazımsı lezyonlar, salya artışı ve yutma güçlüğü saptanıyor. Solunum sıkıntısı bulunmuyor.
Bu hastada yapılması uygun olmayan yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Ağızdan alımın kesilmesi
b) Kusturma ve nötralizan madde içirilmesi
c) Hava yolunun yakından izlenmesi
d) İlk 24-48 saat içinde üst gastrointestinal endoskopi planlanması
e) Damar yolu açılarak sıvı desteği verilmesi
Cevap: b) Açıklama: Kusturmak kostik maddeyi özofagustan ikinci kez geçirerek hasarı artırır; nötralizan maddeler ise ekzotermik reaksiyonla ek yanık oluşturur. Her ikisi de kesin olarak kaçınılması gereken uygulamalardır.
21. Çocuk istismarını düşündüren bulgular
Uyarıcılar: öyküyle uyumsuz veya değişen anlatım, tıbbi başvuruda gecikme, yürümeyen bebekte morluk, farklı iyileşme evrelerinde çok sayıda ekimoz/kırık, kulak arkası, boyun, gövde ve kalça gibi korunaklı bölgelerde lezyonlar, sigara/eldiven-çorap tarzı yanıklar, posterior kot kırıkları, metafizer köşe kırıkları, retinal kanamalı sarsılmış bebek sendromu. Kuşku durumunda ayrıntılı belgeleme, iskelet taraması, göz dibi muayenesi ve yasal bildirim zorunludur.
Soru 21: Beş aylık, henüz oturamayan bebek, sol kolunu kullanmama nedeniyle getiriliyor. Ailenin “yatağından düştü” anlatımı iki farklı görüşmede değişiyor. Muayenede farklı renklerde çok sayıda ekimoz, sırtta ve kulak arkasında lezyonlar saptanıyor; grafide sol humerusta spiral kırık ve iyileşmekte olan kot kırıkları görülüyor.
Bu hastada yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Kırığın tedavisi yapılarak ailenin bilgilendirilmesi ve taburculuk
b) İstismar kuşkusuyla ayrıntılı belgeleme, iskelet taraması ve yasal bildirim
c) Yalnızca kemik kırılganlığı açısından genetik test istenmesi
d) Bir hafta sonra kontrol önerilerek gönderilmesi
e) Ailenin beyanı esas alınarak izlem
Cevap: b) Açıklama: Yürümeyen bebekte ekimozlar, öykü tutarsızlığı, farklı evrelerdeki kırıklar ve korunaklı bölge lezyonları istismarın klasik uyarı bulgularıdır; hekimin yükümlülüğü çocuğu güvenceye almak, kanıtları belgelemek ve bildirimde bulunmaktır.
22. Adölesan jinekomastisi
Pubertal jinekomasti erkek adölesanların yarıdan fazlasında görülür; östrojen/androjen dengesinin geçici bozulmasına bağlıdır. Tipik olarak 10-14 yaşta başlar, sert-hassas subareolar disk şeklindedir ve 6 ay-2 yıl içinde kendiliğinden geriler. Uyarıcı bulgular: testis muayenesinde asimetri/kitle (hCG salgılayan tümör), çok hızlı büyüme, >4 cm, prepubertal başlangıç, galaktore, ilaç kullanımı (spironolakton, ketokonazol, simetidin, esrar), Klinefelter kuşkusu (küçük sert testis, uzun ekstremiteler). Psödojinekomasti yağ dokusudur.
Soru 22: On üç yaşındaki erkek çocuk, her iki memesinde büyüme ve hassasiyet nedeniyle getiriliyor. Muayenede meme başı altında yaklaşık 2 cm çapında, hassas, disk şeklinde doku palpe ediliyor. Testis hacimleri yaşına uygun ve simetrik, boy-kilo persentilleri normal. İlaç kullanımı ve galaktore yok.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Aileyi bilgilendirerek belirli aralıklarla izlem
b) Hemen cerrahi eksizyon planlanması
c) Testosteron replasmanı başlanması
d) Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme
e) Aromataz inhibitörü başlanması
Cevap: a) Açıklama: Pubertal jinekomasti fizyolojik ve kendini sınırlayan bir durumdur; testis muayenesi ve büyümenin normal olduğu, uyarıcı bulgu bulunmayan olguda tetkik ve tedavi gerekmez, izlem yeterlidir.
23. Erkekte pubertenin gecikmesi
Erkekte 14 yaşına kadar testis hacminin 4 mL’ye ulaşmaması puberte gecikmesidir. En sık neden yapısal büyüme ve puberte gecikmesidir: boy persentili düşük ama büyüme hızı normal, kemik yaşı takvim yaşından geri, sıklıkla ailede benzer öykü vardır, gonadotropinler yaşa göre prepubertaldir ve puberte kendiliğinden başlar. Ayırıcı tanı: hipergonadotropik hipogonadizm (FSH/LH yüksek — Klinefelter, gonad hasarı) ve hipogonadotropik hipogonadizm (FSH/LH düşük — Kallmann: anozmi, hipofiz patolojisi, kronik hastalık, malnütrisyon).
Soru 23: On dört yaşındaki erkek çocuk, arkadaşlarına göre gelişmemiş olması nedeniyle getiriliyor. Boyu 3. persentilde, ancak son iki yıldır büyüme hızı normal seyrediyor. Testis hacmi 3 mL, koku alma duyusu normal. Kemik yaşı 11,5 yıl olarak ölçülüyor; babasının da geç geliştiği öğreniliyor. LH ve FSH prepubertal düzeyde, tiroid ve çölyak taramaları normal bulunuyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Yapısal büyüme ve puberte gecikmesi
b) Kallmann sendromu
c) Klinefelter sendromu
d) Panhipopitüitarizm
e) Büyüme hormonu eksikliği
Cevap: a) Açıklama: Normal büyüme hızı, geri kemik yaşı, aile öyküsü ve normal koku alma duyusu ile birlikte prepubertal gonadotropinler yapısal gecikmeyi gösterir; bu tablo bir hastalık değil, normalin geç ucudur ve genellikle izlemle yönetilir. Kallmann’da anozmi, Klinefelter’de küçük sert testis ve yüksek gonadotropinler beklenir.