TUS Klinik — Çalışma Soruları 3 (özgün, 23 soru)
Dahiliye ağırlıklı set: kardiyoloji, endokrinoloji, hematoloji, gastroenteroloji-hepatoloji ve romatoloji.
1. Hipertansif acil ve ivedi durum
Hipertansif acil (emergency): yüksek kan basıncı + akut hedef organ hasarı (ensefalopati, inme, akut kalp yetmezliği/akciğer ödemi, AKS, aort diseksiyonu, akut böbrek hasarı, eklampsi, papilödem) → IV ajanla, ilk saatte ortalama arter basıncının en fazla %20-25’i düşürülür (aort diseksiyonu ve eklampsi istisnadır, daha hızlı ve daha düşük hedef). İvedi (urgency): organ hasarı yok → oral ilaçla günler içinde kontrol; hızlı düşürmek iskemik hasara yol açar.
Soru 1: Altmış yaşındaki erkek hasta baş ağrısı nedeniyle acil servise başvuruyor. Kan basıncı 215/125 mmHg ölçülüyor. Muayenesinde nörolojik defisit, göz dibinde papilödem veya kalp yetmezliği bulgusu saptanmıyor; EKG, troponin ve kreatinin normal, idrarda protein yok.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Kan basıncının intravenöz nitroprussid ile 1 saat içinde normale indirilmesi
b) Dilaltı nifedipin ile hızlı düşürme
c) Oral antihipertansif başlanarak günler içinde kademeli kontrol
d) Acil hemodiyaliz uygulanması
e) Tedavi verilmeden taburcu edilmesi
Cevap: c) Açıklama: Akut hedef organ hasarı bulunmadığından tablo hipertansif ivedi durumdur; kan basıncının saatler içinde hızla düşürülmesi serebral ve koroner hipoperfüzyona yol açar. Kısa etkili dilaltı nifedipin kontrolsüz düşüş nedeniyle terk edilmiştir.
2. İnferior miyokard enfarktüsü ve sağ ventrikül tutulumu
D2, D3, aVF’de ST elevasyonu inferior MI’yı gösterir (çoğunlukla sağ koroner arter). V4R’de ST elevasyonu sağ ventrikül infarktüsünü gösterir: hipotansiyon + boyun venlerinde dolgunluk + akciğerlerin temiz olması üçlüsü tipiktir. Bu hastalar önyüke bağımlıdır: nitrat, morfin ve diüretik ağır hipotansiyona yol açar, kontrendikedir; tedavi sıvı yüklemesi ve reperfüzyondur.
Soru 2: Elli sekiz yaşındaki erkek hasta göğüs ağrısıyla getiriliyor. EKG’de D2, D3 ve aVF’de ST elevasyonu saptanıyor. Kan basıncı 85/55 mmHg, nabız 54/dakika; boyun venleri dolgun, akciğerler oskültasyonda temiz. Sağ prekordiyal derivasyonlarda (V4R) ST elevasyonu görülüyor.
Bu hastada kaçınılması gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
a) İntravenöz serum fizyolojik ile hacim replasmanı
b) Dilaltı/intravenöz nitrogliserin
c) Asetilsalisilik asit
d) Primer perkütan koroner girişim
e) Antikoagülan tedavi
Cevap: b) Açıklama: Sağ ventrikül infarktüsünde debi önyüke bağımlıdır; venodilatör etkili nitrat dolumu azaltarak ağır hipotansiyona yol açar. Tedavi sıvı verilmesi ve acil reperfüzyondur.
3. Akut perikardit
Genellikle viral/idiyopatik. Tanı için dörtten ikisi: plöretik, öne eğilmekle azalan göğüs ağrısı, perikardiyal frotman, EKG’de yaygın konkav ST elevasyonu ve PR depresyonu (aVR’de tersine PR elevasyonu ve ST depresyonu), yeni/artan perikardiyal efüzyon. MI’dan farkı: ST elevasyonu bir damar alanına sınırlı değildir, resiprok depresyon yoktur, troponin normal ya da hafif yüksektir. Tedavi: NSAİİ + kolşisin (nüksü azaltır); steroid ilk seçenek değildir.
Soru 3: Otuz iki yaşındaki erkek hasta, iki gündür süren, derin nefes almakla ve sırtüstü yatmakla artan, öne eğilince azalan göğüs ağrısı ile başvuruyor. Bir hafta önce üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş. EKG’de hemen tüm derivasyonlarda konkav ST elevasyonu ve PR segment depresyonu, aVR’de PR elevasyonu saptanıyor. Troponin normal sınırlarda bulunuyor.
Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
a) Nonsteroid antiinflamatuvar ilaç ve kolşisin
b) Fibrinolitik tedavi
c) Acil koroner anjiyografi ve stent
d) Yüksek doz sistemik kortikosteroid
e) Geniş spektrumlu antibiyotik
Cevap: a) Açıklama: Yaygın konkav ST elevasyonu + PR depresyonu ve pozisyonla değişen plöretik ağrı akut perikarditi tanımlar; tedavi NSAİİ ile birlikte nüksü azalttığı gösterilmiş kolşisindir. Fibrinolitik verilmesi perikardiyal kanama riski taşır.
4. İnfektif endokardit — modifiye Duke kriterleri
Majör: tipik mikroorganizmanın iki ayrı kan kültüründe üremesi; görüntülemede endokardiyal tutulum (vejetasyon, apse, yeni kapak yetmezliği, protez ayrılması). Minör: predispozan kalp hastalığı veya damar içi ilaç kullanımı, ateş ≥38 °C, vasküler olaylar (septik emboli, Janeway lekesi, mikotik anevrizma, konjonktival kanama), immünolojik olaylar (Osler nodülü, Roth lekesi, glomerülonefrit, romatoid faktör), kriterleri tam karşılamayan mikrobiyolojik kanıt. Kesin tanı: 2 majör / 1 majör + 3 minör / 5 minör. Kan kültürü antibiyotikten önce, farklı bölgelerden üç set alınır.
Soru 4: Damar içi madde kullanım öyküsü olan 30 yaşındaki erkek hasta iki haftadır süren ateş nedeniyle başvuruyor. Muayenede triküspit odakta yeni duyulan üfürüm, avuç içlerinde ağrısız eritemli maküller saptanıyor. Akciğer grafisinde çok sayıda periferik nodüler infiltrasyon görülüyor.
Bu hastada tanı için öncelikle yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
a) Antibiyotik başlanmadan önce farklı bölgelerden kan kültürü alınması
b) Doğrudan ampirik antibiyotik başlanıp kültür alınmaması
c) Balgam kültürü ile etkenin araştırılması
d) Akciğer nodülleri için transtorasik biyopsi
e) Romatoid faktör ölçümü ile tanının doğrulanması
Cevap: a) Açıklama: Damar içi madde kullanımı + ateş + yeni triküspit üfürümü + septik pulmoner emboliler sağ kalp endokarditini düşündürür. Duke kriterlerinin majör ayağı mikrobiyolojidir; kültürler antibiyotikten önce alınmazsa etken saptanamaz ve tedavi süresi/seçimi belirlenemez.
5. Akut aort diseksiyonu
Ani başlayan, yırtılır tarzda, sırta yayılan göğüs ağrısı; kollar arasında >20 mmHg basınç farkı, nabız defisiti, yeni aort yetmezliği üfürümü, grafide mediasten genişlemesi. Tanı: BT anjiyografi (stabil), TEE (unstabil). Stanford A (asendan aort): acil cerrahi. Stanford B: medikal. Medikal tedavide önce IV beta blokör (esmolol/labetalol) ile kalp hızı <60/dakika ve dP/dt düşürülür; vazodilatör (nitroprussid) ancak beta blokajdan sonra eklenir — tersi refleks taşikardi ile yırtılmayı artırır.
Soru 5: Altmış beş yaşındaki hipertansif erkek hasta ani başlayan, sırtına yayılan yırtılır tarzda göğüs ağrısı ile getiriliyor. Sağ koldan 180/100 mmHg, sol koldan 140/85 mmHg kan basıncı ölçülüyor. BT anjiyografide asendan aortu tutan diseksiyon saptanıyor.
Bu hastada medikal stabilizasyon için ilk verilmesi gereken ilaç grubu aşağıdakilerden hangisidir?
a) İntravenöz beta blokör
b) İntravenöz nitroprussid
c) Dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokörü
d) İnotropik ajan
e) Antiagregan ve antikoagülan kombinasyonu
Cevap: a) Açıklama: Diseksiyonun ilerlemesini belirleyen etken damar duvarına binen kesme gücüdür (dP/dt); bu nedenle önce beta blokörle hız ve kontraktilite düşürülür, vazodilatör ancak sonra eklenir. Asendan tutulum aynı zamanda acil cerrahi endikasyonudur.
6. Diyabetik ketoasidoz yönetimi
Tanı: glukoz >250 mg/dL, pH <7,30, HCO₃ <18, ketonemi/ketonüri, artmış anyon açığı. Sıra: 1) Sıvı (izotonik, ilk saatte 15-20 mL/kg). 2) Potasyum — total vücut potasyumu daima düşüktür; K <3,3 mEq/L ise insülin ertelenir, önce potasyum verilir; 3,3-5,2 arasında sıvıya potasyum eklenir. 3) İnsülin infüzyonu. Glukoz 200 mg/dL’ye inince dekstroz eklenir, asidoz düzelene kadar insülin sürdürülür. Bikarbonat yalnızca pH <6,9’da verilir.
Soru 6: Yirmi yaşındaki tip 1 diyabetli hasta bulantı, kusma ve karın ağrısı ile getiriliyor. Glukoz 480 mg/dL, pH 7,12, HCO₃ 8 mEq/L, keton pozitif, potasyum 3,0 mEq/L, kreatinin 1,2 mg/dL saptanıyor.
Bu hastada sıvı replasmanı ile birlikte yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) İnsülin infüzyonu hemen başlanmalı, potasyum sonra eklenmelidir
b) Potasyum replasmanı yapılıp potasyum 3,3 mEq/L’nin üzerine çıkana kadar insülin ertelenmelidir
c) Öncelikle sodyum bikarbonat verilmelidir
d) Subkutan uzun etkili insülin ile tedaviye başlanmalıdır
e) Yalnızca sıvı verilip metabolik düzelme beklenmelidir
Cevap: b) Açıklama: İnsülin potasyumu hücre içine kaydırdığından, 3,3 mEq/L altındaki hastada önce verilmesi yaşamı tehdit eden hipokalemiye ve aritmiye yol açar. Bikarbonat ancak pH 6,9’un altında düşünülür.
7. Diyabette böbrek tutulumunun izlemi
Tip 1 diyabette tanıdan 5 yıl sonra, tip 2 diyabette tanı anından itibaren yılda bir: spot idrarda albümin/kreatinin oranı ve eGFR. 30-300 mg/g artmış albüminüri kabul edilir; en az 3-6 ay içinde iki ölçümde doğrulanır (egzersiz, ateş, enfeksiyon, hiperglisemi yanlış pozitiflik yapar). Albüminüri saptanan hastada ACE inhibitörü/ARB başlanır (kan basıncı normal olsa bile), SGLT2 inhibitörü eklenir; kan basıncı, glisemi ve lipid hedefleri sıkılaştırılır. ACE inhibitörü ile ARB birlikte kullanılmaz.
Soru 7: Elli iki yaşındaki tip 2 diyabetli kadın hastanın rutin izleminde iki ayrı ölçümde spot idrar albümin/kreatinin oranı 180 mg/g olarak saptanıyor. Kan basıncı 128/78 mmHg, eGFR 82 mL/dakika/1,73 m², potasyum normal bulunuyor.
Bu hastada yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Kan basıncı normal olduğu için ek tedavi verilmeden izlem
b) ACE inhibitörü veya anjiyotensin reseptör blokörü başlanması
c) Yalnızca protein kısıtlaması önerilmesi
d) ACE inhibitörü ve ARB’nin birlikte başlanması
e) Diüretik tedavi başlanması
Cevap: b) Açıklama: Artmış albüminüri diyabetik böbrek hastalığının erken göstergesidir; RAS blokajı kan basıncından bağımsız olarak albüminüriyi azaltır ve progresyonu yavaşlatır. Çift blokaj hiperkalemi ve böbrek hasarı riskini artırdığı için önerilmez.
8. Subklinik hipotiroidi
TSH yüksek, serbest T4 normal. Tedavi kararı: TSH >10 mIU/L ise levotiroksin başlanır. TSH 4,5-10 arasında ise semptom varlığı, anti-TPO pozitifliği, guatr, dislipidemi/kardiyovasküler risk, gebelik ya da gebelik planı varsa tedavi edilir; yoksa 6-12 ayda bir izlenir. Gebelikte eşik düşüktür, tedavi daha agresiftir. Yaşlıda aşırı replasmandan (atriyal fibrilasyon, osteoporoz) kaçınılır.
Soru 8: Otuz yaşındaki kadın hasta gebelik planlamak amacıyla başvuruyor. Yakınması bulunmayan hastanın tetkiklerinde TSH 7,8 mIU/L, serbest T4 normal, anti-TPO antikoru pozitif saptanıyor.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Levotiroksin başlanması
b) Antitiroid ilaç başlanması
c) Tedavi verilmeden altı ay sonra kontrol
d) Radyoaktif iyot tedavisi
e) Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi
Cevap: a) Açıklama: Gebelik planlayan, anti-TPO pozitif subklinik hipotiroidili kadında levotiroksin başlanır; tedavi edilmeyen maternal hipotiroidi düşük ve fetal nörogelişimsel sorun riskini artırır.
9. Cushing sendromunda tanı basamakları
Önce ekzojen steroid kullanımı dışlanır (en sık neden). Tarama testleri (en az ikisi pozitif olmalı): 1 mg gecelik deksametazon supresyon testi, 24 saatlik idrar serbest kortizolü, gece yarısı tükürük kortizolü. Hiperkortizolizm doğrulandıktan sonra ACTH ölçülür: düşükse adrenal kaynak (BT), normal/yüksekse ACTH bağımlı → yüksek doz deksametazon ve/veya hipofiz MR, ayrım güçse inferior petrozal sinüs örneklemesi (hipofizer adenom mu, ektopik ACTH mi).
Soru 9: Kırk beş yaşındaki kadın hastada son bir yılda kilo alımı, yüzde yuvarlaklaşma, mor renkli geniş stria, proksimal kas güçsüzlüğü ve yeni başlayan hipertansiyon ile diyabet saptanıyor. Hastanın ilaç kullanmadığı öğreniliyor.
Bu hastada tanı amacıyla ilk yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
a) Hipofiz manyetik rezonans görüntülemesi
b) Adrenal bilgisayarlı tomografi
c) 1 mg deksametazon supresyon testi
d) Plazma ACTH ölçümü
e) İnferior petrozal sinüs örneklemesi
Cevap: c) Açıklama: Önce hiperkortizolizm var mı sorusu yanıtlanır; bunun için tarama testi olarak 1 mg gecelik deksametazon supresyon testi kullanılır. ACTH ölçümü ve görüntüleme, ancak biyokimyasal tanı konduktan sonra kaynağı belirlemek için yapılır.
10. Feokromositoma
Katekolamin salgılayan tümör; atak şeklinde baş ağrısı, çarpıntı, terleme ve hipertansiyon (klasik triad), ortostatik hipotansiyon, kilo kaybı. Tanı: plazma serbest metanefrinleri veya 24 saatlik idrar fraksiyone metanefrinleri (metabolitler sürekli salgılandığı için katekolaminin kendisinden daha duyarlıdır). Sonra BT/MR ile lokalizasyon. Cerrahi öncesi 10-14 gün alfa blokaj (fenoksibenzamin/doksazosin) yapılır; beta blokör asla önce verilmez (karşılanmamış alfa etkisi hipertansif kriz yapar). MEN2, VHL ve NF1 ile ilişkilidir.
Soru 10: Otuz sekiz yaşındaki kadın hasta, ataklar hâlinde gelen baş ağrısı, çarpıntı ve aşırı terleme yakınmasıyla başvuruyor. Atak sırasında kan basıncının 220/120 mmHg’ye çıktığı belgelenmiş. 24 saatlik idrarda fraksiyone metanefrin düzeyleri belirgin yüksek, BT’de sağ sürrenalde 4 cm kitle saptanıyor.
Bu hastada cerrahi öncesi hazırlıkta yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
a) Önce alfa adrenerjik blokaj, ardından gerekirse beta blokör eklenmesi
b) Önce beta blokör, ardından alfa blokör başlanması
c) Yalnızca diüretik ile kan basıncı kontrolü
d) Hazırlık yapılmadan acil adrenalektomi
e) Yalnızca ACE inhibitörü başlanması
Cevap: a) Açıklama: Beta blokörün önce verilmesi vazodilatör beta-2 etkiyi ortadan kaldırarak karşılanmamış alfa vazokonstrüksiyonuna ve hipertansif krize yol açar. Kural: önce alfa, sonra beta; ayrıca hacim genişletilmesi yapılır.
11. Polisitemi vera ve sekonder eritrositoz ayrımı
Polisitemi vera: JAK2 V617F mutasyonu (>%95), eritropoietin düşük, sıklıkla lökositoz-trombositoz ve splenomegali, kaşıntı (özellikle sıcak duş sonrası — akuajenik), eritromelalji, tromboz eğilimi. Sekonder eritrositoz: hipoksi (KOAH, uyku apnesi, yüksek irtifa, sigara), eritropoietin salgılayan tümörler → eritropoietin normal/yüksek, JAK2 negatif, dalak normaldir. PV tedavisi: flebotomi (hematokrit <%45) + düşük doz aspirin, yüksek riskte hidroksiüre.
Soru 11: Elli yedi yaşındaki erkek hasta, sıcak duş sonrası şiddetlenen yaygın kaşıntı ve yüzde kızarıklık yakınmasıyla başvuruyor. Hemoglobin 19,4 g/dL, hematokrit %58, lökosit 13.500/mm³, trombosit 620.000/mm³ saptanıyor. Dalak kot altında 3 cm palpe ediliyor. Oksijen satürasyonu normal, serum eritropoietin düzeyi düşük bulunuyor.
Bu hastada tanıyı doğrulamak için istenmesi en uygun test aşağıdakilerden hangisidir?
a) JAK2 V617F mutasyon analizi
b) Arteriyel kan gazı ile karboksihemoglobin ölçümü
c) Uyku apnesi için polisomnografi
d) Böbrek ultrasonografisi
e) Hemoglobin elektroforezi
Cevap: a) Açıklama: Baskılanmış eritropoietin, pansitoz (üç seride artış), splenomegali ve akuajenik kaşıntı primer kemik iliği hastalığını gösterir; polisitemi vera tanısı JAK2 mutasyonu ile doğrulanır. Sekonder nedenlerde eritropoietin yüksek olurdu.
12. Trombotik trombositopenik purpura ve ITP ayrımı
TTP: ADAMTS13 aktivitesi <%10 → dev von Willebrand multimerleri → mikrotrombüs. Pentad: mikroanjiyopatik hemolitik anemi (şistositler), trombositopeni, ateş, nörolojik bulgular, böbrek yetmezliği (tümü aynı anda olmayabilir). Coombs negatiftir, LDH çok yüksek, haptoglobin düşük, koagülasyon testleri normaldir (DIC’ten farkı). Tedavi: acil plazma değişimi (trombosit transfüzyonu kontrendike — trombozu artırır). ITP: izole trombositopeni, yayma normal, hemoliz yok.
Soru 12: Kırk yaşındaki kadın hasta halsizlik, ciltte morarma ve konfüzyon ile getiriliyor. Hemoglobin 8,2 g/dL, trombosit 18.000/mm³, LDH 1.450 U/L, haptoglobin düşük, indirekt bilirübin yüksek saptanıyor. Direkt Coombs testi negatif, PT ve aPTT normal; periferik yaymada şistositler görülüyor. Kreatinin 1,6 mg/dL bulunuyor.
Bu hastada uygulanması gereken en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
a) Acil terapötik plazma değişimi
b) Trombosit süspansiyonu transfüzyonu
c) Yalnızca yüksek doz kortikosteroid ile izlem
d) Taze donmuş plazma ile birlikte heparin infüzyonu
e) İntravenöz immünglobulin tek başına
Cevap: a) Açıklama: Coombs negatif mikroanjiyopatik hemoliz + ağır trombositopeni + nörolojik bulgu ve normal koagülasyon testleri TTP’yi gösterir; tedavi edilmezse mortalitesi çok yüksektir ve hayat kurtaran tedavi acil plazma değişimidir. Trombosit transfüzyonu mikrotrombozu artırdığı için kontrendikedir.
13. Multipl miyelom
CRAB bulguları: hiperKalsemi, Renal yetmezlik, Anemi, Bone (litik kemik lezyonu/patolojik kırık). Ek: çok yüksek sedimentasyon, rulo formasyonu, dar anyon açığı, protein-albümin farkının artması, serum/idrar protein elektroforezinde monoklonal (M) bant, idrarda hafif zincir (Bence Jones — standart idrar çubuğu proteini negatif olabilir), kemik iliğinde ≥%10 klonal plazma hücresi. Litik lezyonlar sintigrafide tutulum göstermez; tarama düşük dozlu tüm vücut BT veya PET/MR ile yapılır.
Soru 13: Yetmiş yaşındaki erkek hasta, iki aydır süren bel ağrısı ve halsizlik ile başvuruyor. Hemoglobin 8,8 g/dL, sedimentasyon 110 mm/saat, kalsiyum 11,8 mg/dL, kreatinin 2,3 mg/dL, total protein 9,6 g/dL, albümin 3,2 g/dL saptanıyor. Periferik yaymada rulo formasyonu, direkt grafide kafatasında zımba deliği tarzında litik lezyonlar görülüyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Multipl miyelom
b) Prostat kanseri kemik metastazı
c) Primer hiperparatiroidi
d) Osteoporoza bağlı vertebra kırığı
e) Kronik lenfositik lösemi
Cevap: a) Açıklama: Anemi, hiperkalsemi, böbrek yetmezliği ve litik kemik lezyonları (CRAB) ile birlikte globülin artışı, rulo formasyonu ve çok yüksek sedimentasyon multipl miyelomu gösterir. Prostat metastazları tipik olarak osteoblastiktir ve globülin artışı yapmaz.
14. Hemofili ve von Willebrand hastalığı
Hemofili A/B: X’e bağlı resesif, aPTT uzun, PT ve kanama zamanı normal; derin doku kanamaları (hemartroz, kas hematomu), geç kanama. Karışım testinde aPTT düzelir. von Willebrand hastalığı: en sık kalıtsal kanama bozukluğu, otozomal dominant; mukokütanöz kanama (burun, dişeti, menoraji), trombosit sayısı normal, PFA-100/kanama zamanı uzar, faktör VIII taşıyıcılığı bozulduğu için aPTT hafif uzayabilir. Tanı: vWF antijeni, ristosetin kofaktör aktivitesi. Hafif olgularda desmopressin.
Soru 14: On altı yaşındaki kız hasta, menarştan beri süregelen yoğun âdet kanamaları ve sık burun kanaması nedeniyle başvuruyor. Ailede benzer yakınmalar bulunuyor. Trombosit sayısı normal, PT normal, aPTT hafif uzun, kanama zamanı uzun saptanıyor. Ferritin düşük bulunuyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Hemofili A
b) İmmün trombositopenik purpura
c) von Willebrand hastalığı
d) K vitamini eksikliği
e) Dissemine intravasküler koagülasyon
Cevap: c) Açıklama: Mukokütanöz kanama örüntüsü, normal trombosit sayısı, uzun kanama zamanı ve hafif aPTT uzaması von Willebrand hastalığının tipik profilidir. Hemofilide kanama derin dokulara olur ve kadınlarda beklenmez.
15. Çölyak hastalığı
Genetik yatkın kişilerde (HLA-DQ2/DQ8) glutene karşı immün yanıt. Klinik: ishal ve kilo kaybından demir eksikliği anemisi, boy kısalığı, transaminaz yüksekliği, osteoporoz, infertilite, dermatitis herpetiformise uzanan geniş yelpaze. Tarama: doku transglutaminaz IgA + total IgA (IgA eksikliği yanlış negatiflik yapar → IgG bazlı testler). Testler ve biyopsi glutensiz diyete başlamadan önce yapılmalıdır. Doğrulama: duodenum biyopsisinde villus atrofisi, kript hiperplazisi, intraepitelyal lenfositoz.
Soru 15: Yirmi dört yaşındaki kadın hasta, demir tedavisine yanıt vermeyen demir eksikliği anemisi nedeniyle araştırılıyor. Ara ara şişkinlik ve ishal tanımlayan hastanın gastrointestinal kanama açısından yapılan değerlendirmesi normal bulunuyor.
Bu hastada öncelikle istenmesi gereken tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
a) Doku transglutaminaz IgA antikoru ve total IgA düzeyi
b) Glutensiz diyet başlanıp yanıtın değerlendirilmesi
c) Kolonoskopi ile terminal ileum biyopsisi
d) Dışkıda parazit incelemesi
e) HLA-DQ2/DQ8 tiplendirmesi
Cevap: a) Açıklama: Tedaviye dirençli demir eksikliği anemisi çölyağın sık bir sunumudur; ilk basamak serolojidir ve total IgA ile birlikte istenmelidir. Diyete testlerden önce başlanması sonuçları yalancı negatif yapar; HLA tiplendirmesi yalnızca dışlama amaçlıdır.
16. Crohn hastalığı ve ülseratif kolit ayrımı
| Crohn | Ülseratif kolit | |
|---|---|---|
| Tutulum | ağızdan anüse, atlamalı, en sık terminal ileum | rektumdan başlayan sürekli kolon tutulumu |
| Duvar | tüm kat (transmural) | mukoza-submukoza |
| Histoloji | kazeifiye olmayan granülom | kript apsesi |
| Komplikasyon | fistül, striktür, apse, perianal hastalık | toksik megakolon, kanama |
| Sigara | kötüleştirir | koruyucu |
| Serolojik | ASCA (+) | p-ANCA (+) |
| Her ikisinde de kolorektal kanser riski artar; primer sklerozan kolanjit özellikle ÜK ile ilişkilidir. |
Soru 16: Yirmi altı yaşındaki erkek hasta, aylardır süren karın ağrısı, ishal, kilo kaybı ve makatta ağrılı akıntı nedeniyle başvuruyor. Kolonoskopide çekum ve terminal ileumda aftöz ülserler ile aralarda sağlam mukoza alanları görülüyor; rektum normal olarak değerlendiriliyor. Biyopside kazeifiye olmayan granülomlar saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Ülseratif kolit
b) Crohn hastalığı
c) İntestinal tüberküloz
d) Behçet hastalığına bağlı kolit
e) İskemik kolit
Cevap: b) Açıklama: Atlamalı tutulum, rektumun korunması, terminal ileum hastalığı, perianal fistül ve kazeifiye olmayan granülom Crohn hastalığının tanımlayıcı bulgularıdır. Tüberkülozda granülomlar kazeifiyedir; ülseratif kolitte tutulum rektumdan başlar ve süreklidir.
17. Asitte serum-asit albümin gradiyenti (SAAG)
SAAG = serum albümini − asit albümini. ≥1,1 g/dL → portal hipertansiyon (siroz, kalp yetmezliği, Budd-Chiari, portal ven trombozu, alkolik hepatit). <1,1 g/dL → portal hipertansiyon dışı (peritoneal karsinomatoz, tüberküloz peritoniti, pankreatik asit, nefrotik sendrom, serozit). Ayrımı keskinleştiren ek ipucu asit total proteinidir: portal hipertansiyonlu asitte kalp yetmezliğinde ≥2,5 g/dL, sirozda <2,5 g/dL. Spontan bakteriyel peritonit: asit PMN ≥250/mm³ → sefotaksim + albümin.
Soru 17: Elli beş yaşındaki kadın hastada yeni gelişen asit nedeniyle parasentez yapılıyor. Serum albümini 3,6 g/dL, asit albümini 3,0 g/dL, asit total proteini 4,2 g/dL, asit hücre sayımında baskın olarak lenfositler görülüyor, PMN sayısı 40/mm³ bulunuyor. Sitoloji negatif, adenozin deaminaz düzeyi yüksek saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Siroza bağlı portal hipertansif asit
b) Tüberküloz peritoniti
c) Spontan bakteriyel peritonit
d) Kalp yetmezliğine bağlı asit
e) Nefrotik sendrom
Cevap: b) Açıklama: SAAG 0,6 g/dL ile 1,1’in altındadır; yani portal hipertansiyon dışı bir neden vardır. Yüksek asit proteini, lenfosit hâkimiyeti ve yüksek ADA tüberküloz peritonitini gösterir. PMN 250’nin altında olduğu için SBP dışlanır.
18. Hepatit B serolojisinin yorumu
| Durum | HBsAg | Anti-HBs | Anti-HBc IgM | Anti-HBc IgG | HBeAg |
|---|---|---|---|---|---|
| Akut enfeksiyon | + | − | + | ± | genellikle + |
| Kronik enfeksiyon | + (>6 ay) | − | − | + | değişken |
| Geçirilmiş, bağışık | − | + | − | + | − |
| Aşıya bağlı bağışıklık | − | + | − | − | − |
| Pencere dönemi | − | − | + | ± | − |
| Aşı ile bağışıklıkta anti-HBc negatiftir; bu, doğal bağışıklıktan ayıran tek noktadır. |
Soru 18: Sağlık çalışanı olarak işe başlayacak 27 yaşındaki kadının tetkiklerinde HBsAg negatif, anti-HBs pozitif (120 mIU/mL), anti-HBc total negatif, HBeAg negatif saptanıyor.
Bu kişinin serolojik durumu için en olası yorum aşağıdakilerden hangisidir?
a) Aşılamaya bağlı bağışıklık
b) Geçirilmiş doğal enfeksiyon sonrası bağışıklık
c) Kronik hepatit B taşıyıcılığı
d) Akut hepatit B enfeksiyonu
e) Pencere dönemi
Cevap: a) Açıklama: Anti-HBs pozitifken anti-HBc’nin negatif olması virüsle hiç karşılaşılmadığını, korumanın aşıdan geldiğini gösterir. Doğal bağışıklıkta anti-HBc kalıcı olarak pozitif kalır.
19. Akalazya
Alt özofagus sfinkterinin gevşeyememesi ve özofagus peristaltizminin kaybı. Klinik: hem katı hem sıvıya karşı ilerleyici disfaji, regürjitasyon, kilo kaybı, gece öksürüğü/aspirasyon. Baryumlu grafide “kuş gagası” görünümü; tanıda altın standart özofagus manometrisidir (LES gevşemesinin bozulması, aperistaltizm). Malignite ve psödoakalazyayı dışlamak için endoskopi zorunludur. Tedavi: pnömotik dilatasyon, laparoskopik Heller miyotomisi veya POEM; cerrahiye uygun olmayanda botulinum toksini.
Soru 19: Kırk beş yaşındaki kadın hasta, iki yıldır giderek artan yutma güçlüğü nedeniyle başvuruyor. Hem katı hem sıvı gıdalarda zorlandığını, geceleri sindirilmemiş gıda regürjitasyonu ve öksürük olduğunu belirtiyor. Baryumlu özofagus grafisinde distalde kuş gagası görünümü saptanıyor. Endoskopide kitle veya darlık görülmüyor.
Bu hastada tanıyı kesinleştirecek inceleme aşağıdakilerden hangisidir?
a) Özofagus manometrisi
b) 24 saatlik pH monitorizasyonu
c) Bilgisayarlı toraks tomografisi
d) Endoskopik ultrasonografi
e) Sintigrafik mide boşalma çalışması
Cevap: a) Açıklama: Hem katı hem sıvıya disfaji motilite bozukluğunu düşündürür; akalazya tanısı, LES gevşemesinin bozulduğunu ve peristaltizmin kaybolduğunu gösteren manometri ile konur.
20. Dev hücreli (temporal) arterit
≥50 yaş, yeni tip temporal baş ağrısı, çene kladikasyosu (en özgül), skalp hassasiyeti, temporal arterde kalınlaşma/nabız kaybı, geçici veya kalıcı görme kaybı (arteritik AION), sedimentasyon ve CRP çok yüksek; olguların ~%40-50’sinde polimiyaljia romatika eşlik eder. Görme kaybını önlemek için biyopsi/görüntüleme beklenmeden hemen yüksek doz kortikosteroid başlanır (görme kaybı varsa IV pulse). Temporal arter biyopsisi steroid başlandıktan sonra ilk 1-2 hafta içinde yine tanısal kalır.
Soru 20: Yetmiş iki yaşındaki kadın hasta, üç haftadır süren sağ şakak bölgesinde baş ağrısı ve yemek çiğnerken çenesinde ağrı yakınmasıyla başvuruyor. Bu sabah birkaç dakika süren sağ gözde görme kaybı tarifliyor. Muayenede sağ temporal arter hassas ve kalınlaşmış; sedimentasyon 96 mm/saat, CRP yüksek saptanıyor.
Bu hastada yapılması gereken en uygun ilk yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Hemen yüksek doz kortikosteroid başlanması
b) Temporal arter biyopsisi sonucu beklendikten sonra tedavi
c) Yalnızca nonsteroid antiinflamatuvar ilaç verilmesi
d) Karotis Doppler ultrasonografisi sonrası karar verilmesi
e) Antiagregan tedavi ile izlem
Cevap: a) Açıklama: Geçici görme kaybı kalıcı körlüğün habercisidir; dev hücreli arterit kuşkusunda tedavi biyopsi için geciktirilmez. Steroid altında biyopsi bir-iki hafta boyunca tanısal kalmayı sürdürür.
21. Polimiyaljia romatika ve polimiyozit ayrımı
Polimiyaljia romatika: ≥50 yaş, omuz ve kalça kuşağında ağrı ve tutukluk (özellikle sabah, >45 dakika), kas gücü normaldir, kreatin kinaz normaldir, sedimentasyon/CRP yüksektir; düşük doz steroide (15-20 mg/gün prednizolon) dramatik yanıt tanıyı destekler. Polimiyozit/dermatomiyozit: simetrik proksimal kas güçsüzlüğü, CK belirgin yüksek, EMG ve biyopsi patolojik; dermatomiyozitte heliotrop döküntü ve Gottron papülleri, malignite ilişkisi vardır.
Soru 21: Altmış sekiz yaşındaki kadın hasta, iki aydır süren omuz ve kalça çevresinde ağrı, sabahları iki saat süren tutukluk nedeniyle başvuruyor. Yataktan kalkmakta zorlanmakla birlikte muayenede kas gücü tam olarak değerlendiriliyor. Sedimentasyon 78 mm/saat, CRP yüksek, kreatin kinaz normal saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Polimiyozit
b) Polimiyaljia romatika
c) Fibromiyalji
d) Hipotiroidiye bağlı miyopati
e) Romatoid artrit
Cevap: b) Açıklama: Yaş, kuşak kaslarında ağrı ve uzun süren sabah tutukluğu, normal kas gücü ve normal CK ile birlikte yüksek akut faz yanıtı polimiyaljia romatikayı tanımlar. Polimiyozitte güçsüzlük ve CK yüksekliği vardır; fibromiyaljide akut faz yanıtı normaldir.
22. Romatoid artritte tedavi
Tanı konulur konulmaz (ilk 3-6 ay “fırsat penceresi”) hastalık modifiye edici tedavi başlanır. İlk seçenek metotreksat (haftada tek doz + folik asit; kontrendikasyonları: gebelik, karaciğer hastalığı, ağır böbrek yetmezliği, ciddi sitopeni). Alternatif/kombinasyon: leflunomid, sülfasalazin, hidroksiklorokin. Yanıt yetersizse biyolojik ajanlar (anti-TNF, tosilizumab, abatasept, rituksimab) veya JAK inhibitörü. Steroid yalnızca köprüleme amacıyla kısa süreli; NSAİİ semptomatiktir ve eklem hasarını önlemez.
Soru 22: Kırk yaşındaki kadın hastaya, üç aydır süren simetrik el küçük eklem artriti, sabah bir saati aşan tutukluk, yüksek anti-CCP ve romatoid faktör pozitifliğiyle romatoid artrit tanısı konuyor. Grafide erken erozyon saptanıyor. Hastanın karaciğer ve böbrek fonksiyonları normal, gebelik planı bulunmuyor.
Bu hastada başlanması gereken en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
a) Metotreksat
b) Yalnızca nonsteroid antiinflamatuvar ilaç
c) Uzun süreli yüksek doz kortikosteroid monoterapisi
d) Doğrudan rituksimab
e) Yalnızca fizik tedavi programı
Cevap: a) Açıklama: Erozif, seropozitif RA’da eklem hasarını önlemek için erken dönemde hastalık modifiye edici tedavi gerekir ve ilk seçenek metotreksattır. NSAİİ ve steroid semptomatik/köprüleme amaçlıdır; biyolojikler metotreksata yanıtsızlıkta gündeme gelir.
23. Anemi sınıflamasında retikülosit yanıtı
Anemide ikinci soru daima kemik iliği yanıt veriyor mu?‘dur. Retikülosit yüksek (hiperproliferatif): kanama veya hemoliz → LDH ve indirekt bilirübin yüksek, haptoglobin düşük; Coombs pozitifse otoimmün, negatifse yapısal/enzim/mekanik nedenler araştırılır. Retikülosit düşük (hipoproliferatif): demir/B12/folat eksikliği, kronik hastalık, kronik böbrek yetmezliği (eritropoietin), kemik iliği infiltrasyonu veya aplazi, hipotiroidi. MCV ile birlikte değerlendirmek ayırıcı tanıyı hızla daraltır.
Soru 23: Otuz beş yaşındaki kadın hasta halsizlik ve sarılık ile başvuruyor. Hemoglobin 7,8 g/dL, MCV 102 fL, retikülosit %11, LDH yüksek, indirekt bilirübin yüksek, haptoglobin ölçülemeyecek kadar düşük saptanıyor. Direkt Coombs testi pozitif bulunuyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Otoimmün hemolitik anemi
b) Demir eksikliği anemisi
c) Aplastik anemi
d) Kronik hastalık anemisi
e) B12 vitamini eksikliği
Cevap: a) Açıklama: Yüksek retikülosit yanıtı kemik iliğinin çalıştığını, LDH-indirekt bilirübin yüksekliği ve haptoglobin düşüklüğü hemolizi, Coombs pozitifliği de mekanizmanın immün olduğunu gösterir. Hipoproliferatif anemilerde retikülosit düşük olurdu.