TUS Klinik — Çalışma Soruları 2 (özgün, 23 soru)
Nefroloji, kardiyoloji, acil-toksikoloji ve enfeksiyon ağırlıklı set.
1. Hiponatreminin ayırıcı tanısı
Önce ozmolalite (gerçek hipotonik hiponatremi mi?), sonra volüm durumu: Hipovolemik (idrar Na <20: kusma-ishal, üçüncü boşluk; >20: diüretik, tuz kaybettiren nefropati, adrenal yetmezlik). Övolemik: SIADH — idrar ozmolalitesi >100 mOsm/kg, idrar Na >30, ürik asit düşük, tiroid ve adrenal normal. Hipervolemik: kalp yetmezliği, siroz, nefrotik sendrom (idrar Na <20). Kronik hiponatremide düzeltme hızı 24 saatte 8-10 mEq/L’yi aşmamalıdır (ozmotik demiyelinizasyon riski).
Soru 1: Altmış yaşındaki erkek hasta hâlsizlik ve bulantı nedeniyle başvuruyor. Muayenesinde ödem, ortostatik hipotansiyon veya dehidratasyon bulgusu saptanmıyor. Laboratuvarda sodyum 118 mEq/L, plazma ozmolalitesi 248 mOsm/kg, idrar ozmolalitesi 480 mOsm/kg, idrar sodyumu 62 mEq/L, ürik asit 2,1 mg/dL, TSH ve sabah kortizolü normal bulunuyor. Akciğer grafisinde sağ hilusta kitle dikkat çekiyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Uygunsuz ADH sendromu
b) Diüretiğe bağlı hiponatremi
c) Primer polidipsi
d) Kalp yetmezliğine bağlı dilüsyonel hiponatremi
e) Psödohiponatremi
Cevap: a) Açıklama: Övolemik hastada düşük plazma ozmolalitesine karşın idrarın uygunsuz biçimde konsantre olması (>100 mOsm/kg), idrar sodyumunun yüksekliği ve düşük ürik asit SIADH’ı tanımlar; akciğerdeki kitle ektopik ADH salgılayan küçük hücreli karsinomu düşündürür. Primer polidipside idrar maksimum dilüedir.
2. Hiperkaleminin acil tedavisi
Basamaklar: 1) Membran stabilizasyonu — kalsiyum glukonat/klorür (EKG değişikliği varsa hemen; potasyumu düşürmez). 2) Hücre içine kaydırma — insülin + dekstroz, yüksek doz nebülize β2 agonist, asidozda bikarbonat. 3) Vücuttan atma — diüretik, potasyum bağlayıcı reçineler, kesin çözüm hemodiyaliz. EKG sırası: sivri T → PR uzaması ve P kaybı → QRS genişlemesi → sinüzoidal dalga → asistoli.
Soru 2: Kronik böbrek yetmezliği olan 65 yaşındaki erkek hastanın potasyum düzeyi 7,4 mEq/L saptanıyor. EKG’de sivri T dalgaları, P dalgalarının kaybolduğu ve QRS’in genişlediği görülüyor.
Bu hastada ilk uygulanması gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
a) İntravenöz kalsiyum glukonat
b) İnsülin ve dekstroz infüzyonu
c) Oral potasyum bağlayıcı reçine
d) Acil hemodiyaliz
e) Sodyum bikarbonat infüzyonu
Cevap: a) Açıklama: EKG’de ilerlemiş değişiklik varlığında öncelik miyokardı stabilize etmektir; kalsiyum saniyeler içinde etki eder ancak potasyumu düşürmez. Hemen ardından insülin-dekstroz ile kaydırma ve kesin tedavi olarak diyaliz uygulanır.
3. Prerenal azotemi ile akut tübüler nekroz ayrımı
| Prerenal | ATN | |
|---|---|---|
| BUN/kreatinin | >20 | <15 |
| İdrar ozmolalitesi | >500 | <350 |
| İdrar Na | <20 mEq/L | >40 mEq/L |
| FeNa | <%1 | >%2 |
| Sediment | hyalin silendir | kirli kahverengi granüler silendir |
| Diüretik almış hastada FeNa yanıltıcıdır; FeUre (<%35 prerenal) kullanılır. Kontrast nefropatisi ve hepatorenal sendromda FeNa düşük olabilir. |
Soru 3: Yetmiş yaşındaki kadın hasta üç gündür süren kusma ve ishal sonrası halsizlik nedeniyle getiriliyor. Kreatinin 2,4 mg/dL (bazal 0,8), BUN 62 mg/dL saptanıyor. İdrar sodyumu 12 mEq/L, idrar ozmolalitesi 620 mOsm/kg, fraksiyonel sodyum atılımı %0,4 bulunuyor. İdrar sedimentinde hyalin silendirler dışında özellik saptanmıyor.
Bu hastadaki akut böbrek hasarının tipi ve en uygun ilk tedavi aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?
a) Prerenal azotemi – İzotonik sıvı replasmanı
b) Akut tübüler nekroz – Acil hemodiyaliz
c) Akut interstisyel nefrit – Kortikosteroid
d) Postrenal obstrüksiyon – Üriner kateterizasyon
e) Hızlı ilerleyen glomerülonefrit – Pulse steroid ve siklofosfamid
Cevap: a) Açıklama: Yüksek BUN/kreatinin oranı, konsantre idrar, düşük idrar sodyumu ve %1’in altında FeNa böbreğin sodyumu ve suyu koruduğunu, yani hipoperfüzyonu gösterir; tedavi hacim replasmanıdır. ATN’de idrar izostenüriktir ve granüler silendirler görülür.
4. Nefritik ve nefrotik sendrom ayrımı
Nefritik: hematüri (dismorfik eritrosit, eritrosit silendiri), hipertansiyon, ödem, oligüri, subnefrotik proteinüri (<3,5 g/gün) — postenfeksiyöz GN, IgA nefropatisi, lupus nefriti, ANCA vasküliti. Nefrotik: >3,5 g/gün proteinüri, hipoalbüminemi, ödem, hiperlipidemi, lipidüri (oval yağ cisimcikleri), tromboz eğilimi — minimal değişiklik (çocukta en sık), fokal segmental glomerüloskleroz, membranöz, diyabetik nefropati, amiloidoz. Postenfeksiyöz GN’de C3 düşük, ASO yüksektir ve 6-8 haftada düzelir; IgA nefropatisinde hematüri enfeksiyonla eş zamanlıdır ve kompleman normaldir.
Soru 4: Yedi yaşındaki erkek çocuk gözlerde şişlik ve koyu renkli idrar nedeniyle getiriliyor. Öyküsünden üç hafta önce boğaz enfeksiyonu geçirdiği öğreniliyor. Kan basıncı 130/85 mmHg ölçülüyor. İdrarda 2+ protein, bol eritrosit ve eritrosit silendirleri görülüyor. Serum C3 düşük, ASO yüksek, kreatinin hafif yüksek saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Minimal değişiklik hastalığı
b) Postenfeksiyöz glomerülonefrit
c) IgA nefropatisi
d) Membranöz nefropati
e) Alport sendromu
Cevap: b) Açıklama: Farenjitten 2-3 hafta sonra ortaya çıkan nefritik sendrom, düşük C3 ve yüksek ASO postenfeksiyöz glomerülonefriti tanımlar. IgA nefropatisinde hematüri enfeksiyonla aynı gün başlar ve kompleman normaldir; minimal değişiklik hastalığı nefrotik tabloyla gelir.
5. Atriyal fibrilasyonda inme profilaksisi
CHA₂DS₂-VASc: kalp yetmezliği, hipertansiyon, yaş ≥75 (2 puan), diyabet, geçirilmiş inme/TİA (2 puan), vasküler hastalık, yaş 65-74, kadın cinsiyet. Erkekte ≥2, kadında ≥3 puanda oral antikoagülan endikedir. Kapak dışı AF’de tercih doğrudan oral antikoagülanlar (DOAK); orta-ağır mitral darlığı ve mekanik kapakta yalnızca varfarin kullanılır. Aspirin inme profilaksisinde yetersizdir.
Soru 5: Yetmiş sekiz yaşındaki hipertansif ve diyabetik kadın hastada rutin kontrolde atriyal fibrilasyon saptanıyor. Ekokardiyografide kapak hastalığı bulunmuyor, sol ventrikül fonksiyonları normal. Kreatinin klirensi 70 mL/dakika olarak hesaplanıyor.
Bu hasta için en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Asetilsalisilik asit ile antiagregan tedavi
b) Doğrudan oral antikoagülan başlanması
c) Klopidogrel ile tek başına tedavi
d) Antikoagülan verilmeden yalnızca hız kontrolü
e) Düşük doz aspirin ve klopidogrel kombinasyonu
Cevap: b) Açıklama: Hastanın CHA₂DS₂-VASc skoru yüksektir (yaş ≥75: 2, hipertansiyon: 1, diyabet: 1, kadın: 1 = 5) ve kapak dışı AF’si vardır; bu durumda mortaliteyi ve inmeyi azaltan tedavi DOAK’tır. Antiagreganlar antikoagülanın yerini tutmaz.
6. Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliğinde tedavi
Sağkalımı artıran dört temel grup: ACE inhibitörü/ARB veya ARNİ (sakubitril-valsartan), beta blokör (karvedilol, bisoprolol, metoprolol süksinat, nebivolol), mineralokortikoid reseptör antagonisti (spironolakton, eplerenon), SGLT2 inhibitörü (dapagliflozin, empagliflozin). Diüretikler yalnızca semptomatiktir, sağkalımı değiştirmez. Dijital hastane yatışını azaltır, mortaliteye etkisizdir. Dekompanse dönemde beta blokör başlanmaz, mevcutsa dozu azaltılarak sürdürülür.
Soru 6: Ejeksiyon fraksiyonu %28 olan, NYHA sınıf II semptomları bulunan 62 yaşındaki erkek hasta poliklinikte değerlendiriliyor. Hasta hâlen furosemid kullanmakta olup kan basıncı 124/76 mmHg, kreatinin ve potasyum düzeyleri normal saptanıyor.
Bu hastada mortaliteyi azaltmak amacıyla tedaviye eklenmesi uygun olmayan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
a) Beta blokör
b) Mineralokortikoid reseptör antagonisti
c) SGLT2 inhibitörü
d) Anjiyotensin reseptör-neprilizin inhibitörü
e) Furosemid dozunun artırılması
Cevap: e) Açıklama: Diüretikler konjesyon semptomlarını rahatlatır ancak sağkalıma katkısı gösterilmemiştir; mortalite yararı olan dört ilaç grubu beta blokör, RAS blokajı/ARNİ, MRA ve SGLT2 inhibitörüdür.
7. KOAH alevlenmesinde noninvaziv ventilasyon
NIV endikasyonları (biri yeterli): solunumsal asidoz (pH ≤7,35 ve pCO₂ >45 mmHg), oksijen tedavisine rağmen süren ağır dispne ve solunum kas yorgunluğu bulguları, dirençli hipoksemi. Kontrendikasyonlar: solunum arresti, bilinç kaybı/koopere olmama, hemodinamik instabilite, aspirasyon riski yüksek kusma, yüz travması/cerrahisi, üst hava yolu tıkanıklığı. Alevlenmede oksijen hedefi SpO₂ %88-92’dir.
Soru 7: KOAH tanılı 68 yaşındaki erkek hasta artan nefes darlığı ve balgamda renk değişikliği ile başvuruyor. Oksijen desteğine karşın belirgin dispnesi süren hastanın bilinci açık ve koopere. Arteriyel kan gazında pH 7,26, pCO₂ 68 mmHg, HCO₃ 30 mEq/L, pO₂ 58 mmHg saptanıyor.
Bu hastada uygulanması gereken en uygun solunum desteği aşağıdakilerden hangisidir?
a) Yalnızca yüksek akımlı oksijen (rezervuarlı maske ile %100)
b) Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon
c) Doğrudan endotrakeal entübasyon ve invaziv ventilasyon
d) Yalnızca nebülize bronkodilatör ile izlem
e) Solunum uyarıcı (doksapram) tedavisi
Cevap: b) Açıklama: Bilinci açık, koopere hastada solunumsal asidozla (pH 7,26, pCO₂ 68) giden KOAH alevlenmesi NIV’in en güçlü endikasyonudur; entübasyon ve mortaliteyi azaltır. Yüksek konsantrasyonlu kontrolsüz oksijen karbondioksit retansiyonunu artırır.
8. Sepsiste ilk saat yönetimi
qSOFA/SOFA ile organ disfonksiyonu tanımlanır; septik şok = sıvıya yanıtsız hipotansiyon + vazopresör ihtiyacı + laktat >2 mmol/L. İlk saat paketi: laktat ölçümü, antibiyotikten önce kan kültürü, geniş spektrumlu antibiyotiğin bir saat içinde verilmesi, hipotansiyon veya laktat ≥4 ise 30 mL/kg kristalloid, hedefe ulaşılamazsa noradrenalin (ilk tercih vazopresör, hedef ortalama arter basıncı ≥65 mmHg). Laktat izlemle tekrarlanır.
Soru 8: Yetmiş beş yaşındaki kadın hasta ateş, konfüzyon ve idrar yaparken yanma ile getiriliyor. Kan basıncı 78/45 mmHg, nabız 122/dakika, solunum sayısı 26/dakika, laktat 4,6 mmol/L saptanıyor. İdrar analizi piyüri ile uyumlu bulunuyor.
Bu hastada 30 mL/kg kristalloid uygulanmasına rağmen ortalama arter basıncı 60 mmHg’nin altında seyretmektedir. Bu aşamada yapılması gereken en uygun girişim aşağıdakilerden hangisidir?
a) Noradrenalin infüzyonuna başlanması
b) Dopamin infüzyonuna başlanması
c) Yüksek doz kortikosteroid ile başlanması
d) Albümin dışı kolloid ile hacim genişletilmesi
e) Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu
Cevap: a) Açıklama: Yeterli sıvıya yanıtsız hipotansiyonda ilk tercih vazopresör noradrenalindir; dopamin aritmi riski nedeniyle önerilmez. Steroid ancak vazopresöre dirençli şokta düşünülür.
9. Parasetamol zehirlenmesi
Toksik metabolit NAPQI glutatyonu tüketir → sentrilobüler nekroz. Seyir: 0-24 saat asemptomatik/bulantı → 24-72 saat transaminaz yükselmesi ve sağ üst kadran ağrısı → 72-96 saat fulminan yetmezlik, ensefalopati, koagülopati. Tek doz akut alımda 4. saatteki düzey Rumack-Matthew nomogramına göre değerlendirilir. N-asetilsistein ilk 8-10 saatte neredeyse tam koruyucudur; şüphede kalınırsa düzey beklenmeden başlanır. Kötü prognoz (King’s College): pH <7,3, INR >6,5, kreatinin >3,4 mg/dL ve ensefalopati → nakil değerlendirmesi.
Soru 9: On yedi yaşındaki kız hasta, altı saat önce özkıyım amacıyla yüksek dozda parasetamol aldığını belirterek getiriliyor. Şu anda yakınması bulunmuyor, muayenesi ve karaciğer fonksiyon testleri normal saptanıyor.
Bu hastada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Karaciğer enzimleri yükselene kadar izlem
b) Serum parasetamol düzeyine göre N-asetilsistein kararı verilmesi
c) Hemodiyaliz uygulanması
d) Flumazenil uygulanması
e) Yalnızca aktif kömür verilip taburcu edilmesi
Cevap: b) Açıklama: Alım saati bilinen tek doz akut zehirlenmede 4. saat ve sonrasında ölçülen düzey nomogramla değerlendirilir; toksik bölgedeyse hemen N-asetilsistein başlanır. Enzimlerin yükselmesini beklemek antidotun etkin olduğu pencereyi kaçırmak demektir.
10. Tüberküloz tedavisinde ilaç yan etkileri
İzoniyazid: hepatotoksisite, periferik nöropati (piridoksin ile önlenir), ilaca bağlı lupus. Rifampisin: turuncu renkli salgılar, hepatotoksisite (kolestatik), güçlü CYP450 indüksiyonu (oral kontraseptif ve antiretrovirallerin etkisini azaltır), trombositopeni. Pirazinamid: hepatotoksisite, hiperürisemi/artralji. Etambutol: optik nörit — renkli görme kaybı ve görme keskinliğinde azalma (dozla ilişkili, izlem gerektirir). Streptomisin: ototoksisite ve vestibüler hasar.
Soru 10: Akciğer tüberkülozu nedeniyle dörtlü tedavi başlanan 45 yaşındaki hastada, tedavinin ikinci ayında her iki gözde bulanık görme ve renkleri ayırt etmede güçlük gelişiyor. Göz muayenesinde görme keskinliğinde azalma ve renkli görme bozukluğu saptanıyor.
Bu tabloya en olası neden olan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
a) İzoniyazid
b) Rifampisin
c) Pirazinamid
d) Etambutol
e) Streptomisin
Cevap: d) Açıklama: Renkli görme (özellikle yeşil-kırmızı) bozukluğu ve görme keskinliğinde azalma etambutolün doza bağlı optik nöritinin tipik bulgusudur; ilaç kesilirse genellikle geri döner.
11. HIV’de CD4 eşiklerine göre fırsatçı enfeksiyonlar ve profilaksi
CD4 <200: Pneumocystis jirovecii pnömonisi → TMP-SMX profilaksisi. CD4 <100: toksoplazma ensefaliti (TMP-SMX aynı zamanda korur), kriptokok menenjiti. CD4 <50: CMV retiniti, dissemine Mycobacterium avium kompleksi. Antiretroviral tedavi CD4’ten bağımsız olarak tanı anında başlanır; profilaksiler CD4 kalıcı olarak eşiğin üzerine çıkınca kesilir.
Soru 11: Yeni HIV tanısı alan 34 yaşındaki erkek hastanın CD4 sayısı 150/mm³, viral yükü yüksek saptanıyor. Hastanın herhangi bir yakınması bulunmuyor.
Bu hastada antiretroviral tedaviye ek olarak başlanması gereken profilaksi aşağıdakilerden hangisidir?
a) Trimetoprim-sulfametoksazol
b) Azitromisin
c) Valgansiklovir
d) Flukonazol
e) İzoniyazid dışında profilaksiye gerek yoktur
Cevap: a) Açıklama: CD4 200/mm³’ün altına indiğinde Pneumocystis pnömonisi riski belirginleşir ve TMP-SMX profilaksisi başlanır; bu ajan aynı zamanda toksoplazmaya karşı da korur. Azitromisin (MAC) ve valgansiklovir CD4 50’nin altında gündeme gelir.
12. Febril konvülziyon
6 ay-5 yaş arası, ateşle birlikte, santral sinir sistemi enfeksiyonu ve metabolik neden olmadan görülen nöbet. Basit: jeneralize, <15 dakika, 24 saatte tek kez, nörolojik muayene normal. Komplike: fokal, >15 dakika, 24 saatte yineleyen. Basit febril konvülziyonda EEG, görüntüleme ve rutin kan tetkiki gerekmez; lomber ponksiyon yalnızca menenjit kuşkusunda (özellikle <12 ay, meningeal bulgu, uzamış postiktal dönem, antibiyotik kullanımı) yapılır. Antiepileptik profilaksi önerilmez; aileye ateş yönetimi ve iyi seyir anlatılır.
Soru 12: On sekiz aylık kız çocuk, 39 °C ateş sırasında ortaya çıkan, iki dakika süren jeneralize tonik-klonik nöbet nedeniyle getiriliyor. Nöbet kendiliğinden sonlanmış olup çocuk acil serviste uyanık, koopere ve nörolojik muayenesi normaldir. Muayenede akut otitis media dışında patoloji saptanmıyor, ense sertliği yoktur. Öyküsünde daha önce nöbet geçirmediği öğreniliyor.
Bu hastada yapılması en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Ateş odağının tedavisi ve aileye bilgilendirme yapılarak izlem
b) Acil elektroensefalografi çekilmesi
c) Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme istenmesi
d) Profilaktik antiepileptik tedavi başlanması
e) Rutin lomber ponksiyon yapılması
Cevap: a) Açıklama: Tablo basit febril konvülziyondur: ateş odağı bellidir, muayene normaldir ve menenjit bulgusu yoktur. İleri tetkik ve profilaktik antiepileptik gereksizdir; yaklaşım odak tedavisi ve aile eğitimidir.
13. Akut skrotumda testis torsiyonu
Torsiyon: ani, şiddetli ağrı, bulantı-kusma, yüksek ve horizontal testis, kremaster refleksinin kaybı, elevasyonla ağrının azalmaması (Prehn negatif). Doppler’de akım yok/azalmış. 6 saat içinde detorsiyon-orşiopeksi ile kurtarma oranı yüksektir; klinik güçlüyse görüntüleme beklenmeden cerrahi yapılır. Epididimit: daha yavaş başlangıç, ateş-piyüri, kremaster refleksi korunmuş, elevasyonla ağrı azalır. Apendiks testis torsiyonu: “mavi nokta” bulgusu, ağrı lokalize.
Soru 13: On dört yaşındaki erkek çocuk, iki saat önce aniden başlayan sol skrotal ağrı ve kusma nedeniyle getiriliyor. Muayenede sol testis yukarı çekilmiş ve yatay konumda, kremaster refleksi alınamıyor; testisin yükseltilmesi ağrıyı azaltmıyor. Ateşi ve idrar yakınması yok.
Bu hastada yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Acil cerrahi eksplorasyon
b) İdrar kültürü alınarak antibiyotik başlanması
c) Analjezik verilerek ertesi güne kontrol
d) Skrotal elevasyon ve soğuk uygulama ile izlem
e) Manyetik rezonans görüntüleme planlanması
Cevap: a) Açıklama: Ani ağrı, yüksek-horizontal testis, kremaster refleksinin kaybı ve negatif Prehn bulgusu testis torsiyonunu gösterir; testis canlılığı saatlerle sınırlı olduğundan görüntülemeyle zaman kaybedilmeden eksplorasyon yapılır.
14. Akut kolanjit
Charcot triadı: ateş + sarılık + sağ üst kadran ağrısı. Reynolds pentadı buna hipotansiyon ve bilinç değişikliği eklenmesidir; süpüratif kolanjiti ve acil dekompresyon ihtiyacını gösterir. En sık neden koledokolitiazistir. Tedavi üç ayaklıdır: sıvı resüsitasyonu + antibiyotik + safra yolunun drenajı (ERCP ile sfinkterotomi/taş çıkarılması; başarısızsa perkütan transhepatik drenaj). Kolesistektomi akut dönemde değil, hasta stabilize olduktan sonra planlanır.
Soru 14: Yetmiş iki yaşındaki kadın hasta ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısı ile getiriliyor. Kan basıncı 85/50 mmHg, bilinci konfüze; lökosit 21.000/mm³, total bilirübin 6,8 mg/dL saptanıyor. Ultrasonografide koledok 14 mm genişlemiş ve içinde taş görülüyor.
Bu hastada sıvı ve antibiyotik tedavisiyle birlikte yapılması gereken en uygun girişim aşağıdakilerden hangisidir?
a) Acil endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi ile safra yolu drenajı
b) Acil laparoskopik kolesistektomi
c) Elektif kolesistektomi için taburculuk planlanması
d) Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi ile izlem
e) Perkütan kolesistostomi
Cevap: a) Açıklama: Reynolds pentadı ile giden akut süpüratif kolanjitte hayat kurtaran girişim safra yolunun acil dekompresyonudur; ERCP hem tanısal hem tedavi edicidir. Kolesistektomi ancak hasta stabilize olduktan sonra yapılır.
15. İnce bağırsak obstrüksiyonu ve strangülasyon
Erişkinde en sık neden geçirilmiş cerrahiye bağlı yapışıklıklar, ardından fıtıklar ve maligniteler. Klinik: kramp tarzı ağrı, safralı kusma, distansiyon, gaz-gaita çıkaramama; grafide hava-sıvı seviyeleri ve dilate ince bağırsak ansları. Basit obstrüksiyonda önce konservatif tedavi (nazogastrik dekompresyon, sıvı-elektrolit, izlem). Strangülasyon/iskemi uyarıcıları — sürekli şiddetli ağrı, ateş, taşikardi, peritonit bulgusu, lökositoz, metabolik asidoz-laktat yüksekliği, BT’de duvarda kontrastlanma kaybı ve serbest sıvı — acil cerrahi endikasyonudur.
Soru 15: Daha önce apendektomi geçirmiş olan 55 yaşındaki erkek hasta, 24 saattir süren karın ağrısı, safralı kusma ve gaz-gaita çıkaramama ile başvuruyor. İzlemin 6. saatinde ağrısı süreklilik kazanan hastanın ateşi 38,4 °C, nabzı 124/dakika, karın muayenesinde yaygın hassasiyet ve defans saptanıyor. Lökosit 19.000/mm³, laktat 3,8 mmol/L bulunuyor.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Acil cerrahi eksplorasyon
b) Nazogastrik dekompresyonla konservatif izleme devam edilmesi
c) Kolonoskopik dekompresyon
d) Su ile eriyen kontrast verilerek pasaj takibi
e) Antibiyotik başlanarak 48 saat daha beklenmesi
Cevap: a) Açıklama: Sürekli ağrı, ateş, taşikardi, peritonit bulguları, lökositoz ve laktat yüksekliği strangülasyonu (bağırsak iskemisi) gösterir; konservatif izlem terk edilip acil ameliyat yapılmalıdır.
16. Akut kompartman sendromu
Kapalı fasya boşluğunda basıncın artması → kapiller perfüzyonun bozulması. En sık tibia kırığı, ezilme yaralanması, sıkı alçı, reperfüzyon. En erken ve en duyarlı bulgu: yaralanmanın ölçüsüyle orantısız, artan ağrı ve kasların pasif gerilmesiyle ağrının şiddetlenmesidir. Parestezi izler; nabız kaybı ve solukluk çok geç bulgulardır — nabız alınıyor olması tanıyı dışlamaz. Kompartman basıncı >30 mmHg veya diyastolik basınçla farkı <30 mmHg tanısaldır. Tedavi: acil fasyotomi; alçı/sargı hemen açılır, ekstremite kalp seviyesinde tutulur.
Soru 16: Motosiklet kazası sonrası sol tibia kırığı nedeniyle alçıya alınan 25 yaşındaki erkek hasta, altı saat sonra giderek artan ve verilen analjeziklere yanıt vermeyen bacak ağrısı ile getiriliyor. Muayenede parmakların pasif ekstansiyonu şiddetli ağrıya yol açıyor, bacakta gerginlik ve parestezi saptanıyor. Dorsalis pedis nabzı alınabiliyor.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Alçının açılarak acil fasyotomi yapılması
b) Nabız alındığı için analjezik artırılarak izlem
c) Ekstremitenin kalp seviyesinin üzerine kaldırılması
d) Alt ekstremite venöz Doppler ultrasonografisi
e) Antikoagülan tedavi başlanması
Cevap: a) Açıklama: Orantısız ağrı ve pasif germe ile artan ağrı kompartman sendromunun erken bulgularıdır; nabzın alınıyor olması tanıyı dışlamaz. Kesin tedavi gecikmeden yapılan fasyotomidir. Ekstremitenin kalp seviyesinin üzerine kaldırılması perfüzyon basıncını daha da düşürür.
17. Kristal artritleri
Gut: negatif çift kırılım gösteren, iğne şeklinde monosodyum ürat kristalleri; klasik olarak 1. metatarsofalangeal eklem (podagra), gece başlayan şiddetli monoartrit; tetikleyiciler alkol, kırmızı et, diüretik, dehidratasyon. Akut tedavi: NSAİİ, kolşisin veya steroid — atak sırasında ürik asit düşürücü başlanmaz (kullanılıyorsa kesilmez). Psödogut (KKPD): pozitif çift kırılım gösteren, romboid kalsiyum pirofosfat kristalleri; diz ve el bileği, grafide kondrokalsinozis; hemokromatoz, hiperparatiroidi ve hipomagnezemi ile ilişkilidir. Septik artrit her monoartritte dışlanmalıdır.
Soru 17: Elli beş yaşındaki erkek hasta, gece başlayan şiddetli sol ayak başparmak ağrısı ile başvuruyor. Muayenede birinci metatarsofalangeal eklemde kızarıklık, ısı artışı ve dokunmakla belirgin hassasiyet saptanıyor. Eklem sıvısı incelemesinde polarize ışık mikroskobunda negatif çift kırılım gösteren iğne şeklinde kristaller görülüyor, Gram boyama ve kültür negatif bulunuyor.
Bu hastada akut dönemde uygulanması uygun olmayan tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
a) Kolşisin
b) Nonsteroid antiinflamatuvar ilaç
c) Sistemik veya eklem içi kortikosteroid
d) Allopurinol tedavisine yeni başlanması
e) İstirahat ve soğuk uygulama
Cevap: d) Açıklama: Kristal artritinin akut atağında ürik asit düşürücü tedaviye yeni başlamak serum ürat düzeyindeki ani değişimle atağı uzatır/şiddetlendirir; allopurinol atak geçtikten sonra başlanır (hâlihazırda kullanılıyorsa kesilmez).
18. Osteoporozda tanı ve tedavi kararı
DEXA T-skoru: ≤ −2,5 osteoporoz, −1 ile −2,5 arası osteopeni. Tedavi endikasyonu: T-skoru ≤ −2,5, kalça veya vertebra kırılganlık kırığı öyküsü (T-skorundan bağımsız) veya osteopeni + yüksek FRAX riski. Birinci basamak: bifosfonatlar (alendronat, zoledronik asit); alternatifler denosumab, ağır olguda anabolik ajanlar (teriparatid, romosozumab). Tüm hastalara kalsiyum-D vitamini, direnç egzersizi, sigara-alkol bırakma ve düşme önleme eklenir. Bifosfonat öncesi hipokalsemi ve D vitamini eksikliği düzeltilmelidir.
Soru 18: Altmış sekiz yaşındaki postmenopozal kadın hasta, evde düşük enerjili düşme sonrası vertebra kompresyon kırığı geçiriyor. DEXA incelemesinde femur boynu T-skoru −2,1 olarak ölçülüyor. Kalsiyum, fosfor ve 25-OH D vitamini düzeyleri normal sınırlarda bulunuyor.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) T-skoru −2,5’in üzerinde olduğu için yalnızca kalsiyum ve D vitamini verilmesi
b) Antirezorptif tedavi (bifosfonat) başlanması
c) İki yıl sonra DEXA tekrarı planlanarak izlem
d) Hormon replasman tedavisi başlanması
e) Yalnızca egzersiz programı önerilmesi
Cevap: b) Açıklama: Düşük enerjili (kırılganlık) vertebra kırığı varlığında T-skoru osteoporoz sınırında olmasa bile klinik osteoporoz tanısı konur ve antirezorptif tedavi endikedir; kalsiyum-D vitamini tek başına yeterli değildir.
19. Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz
İlaca bağlı (allopurinol, lamotrijin, karbamazepin, sülfonamid, nevirapin, NSAİİ) veya Mycoplasma ilişkili; 1-3 hafta gecikmeyle ateş ve grip benzeri prodrom sonrası hedef benzeri lezyonlar, ağrılı mukozal erozyonlar (≥2 mukoza) ve epidermal ayrılma. Nikolsky pozitiftir. Ayrım yüzey alanına göre: SJS <%10, örtüşme %10-30, TEN >%30. Yönetim: sorumlu ilacın hemen kesilmesi, yanık ünitesi benzeri destek (sıvı, ısı, beslenme, yara bakımı), göz konsültasyonu; SCORTEN ile prognoz. Steroid/IVIG tartışmalıdır.
Soru 19: Epilepsi nedeniyle iki hafta önce lamotrijin başlanan 28 yaşındaki kadın hastada ateş, boğaz ağrısı ve ardından gövdede yaygın kırmızı-mor makülalar gelişiyor. Muayenede dudaklarda ve oral mukozada ağrılı erozyonlar, konjonktivada hiperemi görülüyor; lezyonlara teğetsel bası uygulandığında epidermisin ayrıldığı saptanıyor. Ayrılan alan vücut yüzeyinin yaklaşık %8’i olarak hesaplanıyor.
Bu hastada en olası tanı ve ilk yapılması gereken aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?
a) Stevens-Johnson sendromu – Sorumlu ilacın kesilmesi ve destek tedavisi
b) Toksik epidermal nekroliz – Lamotrijin dozunun azaltılması
c) Stafilokoksik haşlanmış deri sendromu – Antistafilokokal antibiyotik
d) Eritema multiforme minör – Topikal kortikosteroid
e) Büllöz pemfigoid – Sistemik kortikosteroid
Cevap: a) Açıklama: İlaç başlanmasından 1-3 hafta sonra gelişen, mukozaları tutan, Nikolsky pozitif epidermal ayrılma ile giden tablo SJS’dir (<%10 yüzey alanı). Prognozu belirleyen en önemli adım sorumlu ilacın vakit kaybedilmeden kesilmesidir; doz azaltmak yeterli değildir.
20. Periferik vertigo nedenlerinin ayrımı
BPPV: baş hareketiyle tetiklenen, saniyeler-1 dakika süren ataklar, işitme normal; Dix-Hallpike ile tanı, Epley manevrası ile tedavi. Vestibüler nörit: tek atak, saat-günler süren şiddetli vertigo, işitme normal, head-impulse testi patolojik. Ménière: dakikalar-saatler süren ataklar + dalgalanan sensörinöral işitme kaybı, tinnitus ve kulakta dolgunluk. Santral uyarıcılar: yön değiştiren nistagmus, ataksi, dizartri, diplopi, izole işitme normalliğine karşın nörolojik defisit.
Soru 20: Kırk sekiz yaşındaki kadın hasta, son altı ayda tekrarlayan, iki-üç saat süren şiddetli baş dönmesi atakları nedeniyle başvuruyor. Ataklar sırasında bulantı, sol kulakta çınlama ve dolgunluk hissi tanımlıyor. Odyometride sol kulakta düşük frekanslarda dalgalanma gösteren sensörinöral işitme kaybı saptanıyor. Nörolojik muayene normal.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Benign paroksismal pozisyonel vertigo
b) Vestibüler nörit
c) Ménière hastalığı
d) Vestibüler schwannom
e) Vertebrobaziler yetmezlik
Cevap: c) Açıklama: Saatler süren tekrarlayan vertigo ataklarına dalgalanan sensörinöral işitme kaybı, tinnitus ve kulakta dolgunluğun eşlik etmesi Ménière hastalığının tanımıdır. BPPV saniyeler sürer ve işitmeyi etkilemez; vestibüler nörit tek ataklıdır.
21. Deliryum ile demans ayrımı
| Deliryum | Demans | |
|---|---|---|
| Başlangıç | saatler-günler, akut | aylar-yıllar, sinsi |
| Seyir | dalgalı, gece kötüleşir | yavaş ilerleyici |
| Dikkat | belirgin bozuk | erken dönemde korunmuş |
| Bilinç | bulanık | başlangıçta açık |
| Geri dönüş | nedeni düzelirse geri döner | kalıcı |
| Yaşlıda deliryumun en sık tetikleyicileri: enfeksiyon (özellikle idrar yolu ve pnömoni), ilaçlar (antikolinerjik, benzodiazepin, opioid), ağrı, idrar retansiyonu/kabızlık, elektrolit bozuklukları, hipoksi, uyku bölünmesi. Tedavi önce nedene yöneliktir; nonfarmakolojik yaklaşım esastır, antipsikotik yalnızca kendine/başkasına zarar riskinde düşük dozda kullanılır. |
Soru 21: Seksen iki yaşındaki kadın hasta, kalça protezi ameliyatının ikinci gününde gece boyunca huzursuzluk, dezoryantasyon ve görsel varsanılar tanımlıyor. Bulguların gün içinde dalgalandığı, sabah saatlerinde hastanın büyük ölçüde koopere olduğu gözleniyor. Öncesinde bilişsel yakınması bulunmayan hastanın idrar çıkışının azaldığı ve idrar tetkikinde piyüri olduğu saptanıyor.
Bu hastada öncelikle yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?
a) Altta yatan nedenin (enfeksiyon, ilaç, retansiyon) araştırılıp tedavi edilmesi
b) Yüksek doz antipsikotik başlanması
c) Benzodiazepin ile sedasyon sağlanması
d) Demans tanısıyla kolinesteraz inhibitörü başlanması
e) Fiziksel kısıtlama uygulanması
Cevap: a) Açıklama: Akut başlangıçlı, gün içinde dalgalanan dikkat ve bilinç bozukluğu deliryumu tanımlar; tedavinin temeli tetikleyici nedenin (burada olası idrar yolu enfeksiyonu ve ilaçlar) bulunup düzeltilmesidir. Benzodiazepinler ve fiziksel kısıtlama deliryumu ağırlaştırır.
22. Ektopik gebelik
Risk: geçirilmiş ektopik gebelik, pelvik enfeksiyon/tubal cerrahi, endometriozis, sigara, rahim içi araç varlığında gebelik, yardımcı üreme teknikleri. Tanı: β-hCG diskriminatuvar zonun (transvajinal USG’de ~3.500 mIU/mL) üzerinde olmasına karşın intrauterin gebelik kesesinin görülmemesi; normal gebelikte β-hCG 48 saatte en az ~%50 artar, ektopikte yetersiz artar veya plato çizer. Stabil, kese <3,5-4 cm, fetal kalp atımı yok, β-hCG düşük ise metotreksat; rüptür/hemodinamik instabilite varsa acil cerrahi (salpenjektomi).
Soru 22: Yirmi dokuz yaşındaki kadın hasta, altı haftalık amenore sonrası ani başlayan şiddetli karın ağrısı ve baş dönmesi ile getiriliyor. Kan basıncı 80/50 mmHg, nabız 126/dakika ölçülüyor. β-hCG pozitif; transvajinal ultrasonografide uterin kavitede gebelik kesesi görülmüyor, Douglas boşluğunda yaygın serbest sıvı saptanıyor. Hemoglobin 7,9 g/dL bulunuyor.
Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Acil cerrahi girişim
b) Tek doz metotreksat uygulanması
c) β-hCG’nin 48 saat sonra tekrarlanarak izlem
d) Misoprostol ile medikal tahliye
e) Antibiyotik başlanarak pelvik inflamatuvar hastalık tedavisi
Cevap: a) Açıklama: Hemodinamik instabilite, batın içi serbest sıvı ve anemi rüptüre ektopik gebeliği gösterir; medikal tedavi ve izlem seçenekleri yalnızca stabil hastalar içindir, burada gecikmeden cerrahi yapılmalıdır.
23. Yenidoğan tarama programı ve konjenital hipotiroidi
Türkiye’de topuk kanıyla taranan hastalıklar: fenilketonüri, konjenital hipotiroidi, biyotinidaz eksikliği, kistik fibrozis ve spinal musküler atrofi. Konjenital hipotiroidi en sık nedeni tiroid disgenezisidir; yenidoğan çoğunlukla asemptomatiktir çünkü maternal tiroid hormonu koruyucudur — bu nedenle tarama hayati önemdedir. Geç bulgular: uzamış sarılık, hipotoni, beslenme güçlüğü, kabızlık, büyük ön fontanel, umbilikal herni, makroglossi. Tedavi gecikirse kalıcı zekâ geriliği olur; doğrulama sonrası ilk iki hafta içinde levotiroksin başlanmalıdır.
Soru 23: On beş günlük, term ve sağlıklı görünen bebeğin topuk kanı taramasında TSH yüksekliği bildiriliyor. Doğrulama testinde TSH 85 mIU/L, serbest T4 düşük saptanıyor. Bebeğin muayenesinde uzamış sarılık dışında belirgin bulgu yoktur.
Bu bebekte yapılması gereken en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Etiyolojik görüntüleme sonuçlanana kadar tedaviyi geciktirmek
b) Hemen levotiroksin tedavisine başlamak
c) Üç ay sonra tetkikleri tekrarlayarak izlemek
d) Yalnızca iyot desteği vermek
e) Antitiroid ilaç başlamak
Cevap: b) Açıklama: Konjenital hipotiroidide nörolojik sonucu belirleyen etken tedavinin başlama zamanıdır; tanı doğrulandığında etiyolojik inceleme beklenmeden levotiroksin başlanır (sintigrafi/ultrason tedaviye engel olmadan yapılabilir).