TUS Klinik — Çalışma Soruları 1 (özgün, 23 soru)
TUMU.md’deki 192 ÖSYM sorusunun kalıp analizi yapılarak hazırlanmış özgün sorulardır. Biçim TUMU.md ile aynıdır: konu başlığı + kısa özet bilgi → soru → şıklar → cevap + gerekçe.
Kalıp analizi (192 soru üzerinden)
ÖSYM klinik sorularında yinelenen soru tipleri:
| Kalıp | Örnek kök | Payı |
|---|---|---|
| Vinyet → “en olası tanı” | uzun olgu + “Bu hasta için en olası tanı…” | ~%30 |
| Negatif seçme | ”…görülmesi en az olasıdır”, “…değildir”, “…yer almaz” | ~%25 |
| Eşleştirme/ifade doğruluğu | ”aşağıdaki eşleştirmelerden hangisi yanlıştır” | ~%12 |
| Sonraki basamak | ”…ilk/öncelikle yapılması gereken tetkik/yaklaşım” | ~%12 |
| Tedavi seçimi | ”…en uygun tedavi/ilaç” | ~%11 |
| Roma rakamlı (I-II-III) | “yukarıdakilerden hangileri” | ~%7 |
| Saf bilgi (anatomi/farma/tanım) | tek cümlelik kök | ~%3 |
Ayırt edici özellikler: doğru şık genelde tek bir patognomonik ipucuna bağlanır (bir laboratuvar oranı, bir fizik muayene bulgusu, bir öykü ayrıntısı); çeldiriciler aynı konunun komşu tanılarıdır; negatif sorularda dört şık “klasik liste”, biri başka hastalığın listesinden alınır.
Aşağıdaki 23 soru, TUMU.md’de en çok tekrar eden kesişim konuları ağırlıklandırılarak yazılmıştır: sıvı-elektrolit/asit-baz, şok ve travma yanıtı, immün yetmezlik–enfeksiyon eşleşmeleri, anemi yaklaşımı, tiroid, hava yolu/solunum sıkıntısı, çocuk gelişim ve aşı, onkolojik aciller, kraniyal sinir–görme, obstetrik kanama ve tarama testleri.
1. Anyon açığı ve metabolik asidoz ayrımı
Anyon açığı = Na − (Cl + HCO₃), normal 8-12 mEq/L. Yüksek anyon açıklı asidoz (MUDPILES): metanol, üremi, DKA/açlık ketozu, propilen glikol, izoniyazid, laktik asidoz, etilen glikol, salisilat. Normal anyon açıklı (hiperkloremik) asidoz: ishal, renal tübüler asidozlar, üreterosigmoidostomi, karbonik anhidraz inhibitörü, yüksek hacimli %0,9 NaCl infüzyonu. Albümin her 1 g/dL düştüğünde hesaplanan açık ~2,5 mEq/L azalır.
Soru 1: Yoğun bakımda izlenen 62 yaşındaki erkek hastaya 6 saat içinde 5 litre %0,9 sodyum klorür infüzyonu uygulanıyor. Kontrol kan gazında pH 7,28, HCO₃ 17 mEq/L, pCO₂ 34 mmHg; biyokimyada sodyum 140 mEq/L, klor 116 mEq/L, laktat 1,1 mmol/L, kreatinin 0,9 mg/dL ve keton negatif olarak saptanıyor.
Bu hastadaki asit-baz bozukluğunun en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
a) Laktik asidoz
b) Diyabetik ketoasidoz
c) Hiperkloremik asidoz
d) Üremik asidoz
e) Salisilat intoksikasyonu
Cevap: c) Açıklama: Anyon açığı 140 − (116+17) = 7 ile normaldir; laktat, keton ve kreatinin normal olduğuna göre asidoz büyük hacimli izotonik salin ile verilen klor yükünden kaynaklanmaktadır. Diğer seçeneklerin tümü yüksek anyon açığı ile seyreder.
2. Şok tiplerinin hemodinamik profili
Hipovolemik/hemorajik: CVP↓, kalp debisi↓, sistemik vasküler direnç (SVR)↑, ekstremiteler soğuk. Kardiyojenik: CVP↑, debi↓, SVR↑, akciğerde konjesyon. Obstrüktif (tamponad, tansiyon pnömotoraks, masif PE): CVP↑, debi↓, SVR↑, akciğerler temiz veya tek taraflı bulgu. Distribütif (septik, anafilaktik, nörojenik): CVP↓/normal, debi↑, SVR↓, ekstremiteler sıcak; nörojenik şokta ayrıca bradikardi vardır.
Soru 2: Acil servise ateş ve bilinç bulanıklığı ile getirilen 70 yaşındaki kadın hastanın kan basıncı 80/40 mmHg, nabız 124/dakika, vücut sıcaklığı 38,9 °C ölçülüyor. Muayenede ekstremiteleri sıcak, kapiller dolum zamanı hızlı bulunuyor. Santral venöz basınç düşük, kalp debisi yüksek, sistemik vasküler direnç düşük saptanıyor.
Bu hastadaki şok tipi aşağıdakilerden hangisidir?
a) Kardiyojenik şok
b) Hipovolemik şok
c) Obstrüktif şok
d) Distribütif şok
e) Nörojenik şok
Cevap: d) Açıklama: Yüksek debi + düşük sistemik direnç + sıcak ekstremite üçlüsü vazodilatasyonla giden distribütif (burada septik) şokun profilidir; kardiyojenik ve obstrüktif şokta direnç artar ve debi düşer. Nörojenik şokta taşikardi değil bradikardi beklenir.
3. Hiperkalseminin ayırıcı tanısında PTH
İlk basamak PTH ölçümüdür. PTH yüksek/uygunsuz normal: primer hiperparatiroidi (ayaktan hastada en sık), lityum, familyal hipokalsiürik hiperkalsemi (idrar kalsiyum/kreatinin klirens oranı <%1). PTH baskılı: malignite (PTHrP, litik metastaz, 1,25-OH D üreten lenfoma), D vitamini intoksikasyonu, granülomatöz hastalık, hipertiroidi, immobilizasyon, süt-alkali sendromu. Yatan hastada en sık neden malignitedir.
Soru 3: Altmış sekiz yaşındaki erkek hasta hâlsizlik, kabızlık ve konfüzyon nedeniyle getiriliyor. Öyküsünde son 3 ayda 8 kg kaybettiği ve uzun süredir sigara içtiği öğreniliyor. Laboratuvarda kalsiyum 14,2 mg/dL, fosfor 2,1 mg/dL, albümin normal, parathormon <5 pg/mL, 25-OH D vitamini normal saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Primer hiperparatiroidi
b) Malignite ilişkili hiperkalsemi
c) Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi
d) D vitamini intoksikasyonu
e) Süt-alkali sendromu
Cevap: b) Açıklama: Baskılanmış PTH, endojen parathormon fazlalığını dışlar; kilo kaybı ve sigara öyküsüyle birlikte ağır hiperkalsemi PTHrP salgılayan bir maligniteyi (skuamöz hücreli akciğer kanseri) düşündürür. D vitamini normal olduğu için intoksikasyon, öykü uygun olmadığı için süt-alkali dışlanır.
4. Primer adrenal yetmezlik (Addison krizi)
Kortizol ve aldosteron birlikte eksiktir: hiponatremi + hiperkalemi + hafif metabolik asidoz, hipoglisemi, hipotansiyon, ACTH artışına bağlı hiperpigmentasyon, eozinofili. Sekonder (hipofizer) yetmezlikte aldosteron korunduğu için potasyum normaldir ve pigmentasyon olmaz. Tanı: sabah kortizolü düşük + ACTH yüksek, ACTH uyarı testi. Tedavi: hemen IV hidrokortizon ve serum fizyolojik (test sonucu beklenmez).
Soru 4: Otuz iki yaşındaki kadın hasta bulantı, kusma, karın ağrısı ve bayılma nedeniyle acil servise getiriliyor. Öyküsünden son bir yıldır hâlsizlik ve tuzlu yiyeceklere aşırı istek tanımladığı öğreniliyor. Muayenede kan basıncı 80/50 mmHg, avuç içi çizgilerinde ve diş etlerinde koyulaşma dikkat çekiyor. Laboratuvarda sodyum 124 mEq/L, potasyum 6,1 mEq/L, glukoz 52 mg/dL saptanıyor.
Bu hastada tedaviye başlanmadan önce alınması gereken kan örneği ve uygulanacak ilk tedavi aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?
a) Kortizol-ACTH – İntravenöz hidrokortizon ve %0,9 NaCl
b) Tiroid fonksiyon testleri – İntravenöz levotiroksin
c) Renin-aldosteron – Oral fludrokortizon
d) Kan kültürü – Geniş spektrumlu antibiyotik
e) Parathormon – İntravenöz kalsiyum glukonat
Cevap: a) Açıklama: Hiperpigmentasyon ile birlikte hiponatremi, hiperkalemi ve hipoglisemi primer adrenal yetmezliği gösterir. Tanısal örnek (kortizol + ACTH) alınır, ancak sonuç beklenmeden hayat kurtarıcı hidrokortizon ve hacim replasmanı başlanır.
5. Mikrositer aneminin ayırıcı tanısı
| Ferritin | Demir | TDBK | Transferrin sat. | RDW | |
|---|---|---|---|---|---|
| Demir eksikliği | ↓ | ↓ | ↑ | ↓ | ↑ |
| Kronik hastalık | normal/↑ | ↓ | ↓ | ↓/normal | normal |
| Talasemi taşıyıcısı | normal | normal | normal | normal | normal |
| Talasemi taşıyıcısında eritrosit sayısı yüksek, Mentzer indeksi (MCV/RBC) <13, HbA₂ artmıştır. Demir eksikliğinde Mentzer >13’tür. |
Soru 5: Yirmi altı yaşındaki kadın hasta rutin kontrolde başvuruyor. Yakınması olmayan hastanın tam kan sayımında hemoglobin 10,8 g/dL, MCV 63 fL, eritrosit sayısı 5,9 milyon/mm³, RDW normal bulunuyor. Ferritin 78 ng/mL, serum demiri ve demir bağlama kapasitesi normal saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Demir eksikliği anemisi
b) Kronik hastalık anemisi
c) Beta talasemi taşıyıcılığı
d) Sideroblastik anemi
e) Kurşun zehirlenmesi
Cevap: c) Açıklama: Belirgin mikrositoza karşın eritrosit sayısının yüksek, RDW ve demir parametrelerinin normal olması talasemi taşıyıcılığının imzasıdır (Mentzer indeksi 63/5,9 ≈ 10,7). Demir eksikliğinde ferritin düşer, eritrosit sayısı azalır ve RDW artar.
6. Makrositer anemide B12 ve folat ayrımı
Her ikisinde de makrositoz, hipersegmente nötrofil, LDH ve indirekt bilirübin yüksekliği, düşük retikülosit görülür. Ayrım: B12 eksikliğinde metilmalonik asit ve homosistein birlikte yükselir ve nörolojik bulgu (subakut kombine dejenerasyon, parestezi, propriosepsiyon kaybı, demans) vardır; folat eksikliğinde yalnızca homosistein yükselir, nörolojik bulgu olmaz. B12 eksikliğinde önce folat verilirse nörolojik tablo kötüleşir.
Soru 6: Altmış beş yaşındaki kadın hasta hâlsizlik ve ayaklarda uyuşma nedeniyle başvuruyor. Muayenede vibrasyon ve pozisyon duyusunda azalma, ataksik yürüyüş saptanıyor. Hemoglobin 9,4 g/dL, MCV 112 fL, retikülosit düşük, LDH yüksek bulunuyor. Periferik yaymada hipersegmente nötrofiller görülüyor.
Bu hastada tanıyı en iyi destekleyecek laboratuvar bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
a) Serum folat düzeyinde düşüklük ve normal metilmalonik asit
b) Serum metilmalonik asit ve homosistein düzeylerinde artış
c) Haptoglobin düşüklüğü ve direkt Coombs pozitifliği
d) Serum ferritin düşüklüğü
e) Hemoglobin elektroforezinde HbA₂ artışı
Cevap: b) Açıklama: Metilmalonik asidin homosisteinle birlikte yükselmesi B12 eksikliğine özgüdür; nörolojik bulguların varlığı da folat eksikliğinden ayırır. Folat eksikliğinde metilmalonik asit normal kalır.
7. İmmün yetmezlik paterni ile etken eşleşmesi
Antikor (B hücre) eksikliği: kapsüllü bakteriler (S. pneumoniae, H. influenzae), Giardia, enterovirüs. T hücre/kombine: virüsler, Pneumocystis jirovecii, kandida, canlı aşı hastalığı. Fagosit (CGD): katalaz pozitifler (S. aureus, Serratia, Burkholderia, Nocardia, Aspergillus). Kompleman geç bileşenleri (C5-C9): tekrarlayan Neisseria enfeksiyonları. Dalak yokluğu/aspleni: kapsüllü bakterilerle fulminan sepsis.
Soru 7: On dokuz yaşındaki erkek hasta, üç yıl içinde ikinci kez meningokok menenjiti geçirmesi nedeniyle araştırılıyor. Aile öyküsünde bir kardeşinde de benzer enfeksiyon öyküsü bulunuyor. İmmünglobulin düzeyleri, lenfosit alt grupları ve nötrofil oksidatif patlama testi normal saptanıyor.
Bu hastada saptanması en olası defekt aşağıdakilerden hangisidir?
a) Terminal kompleman bileşenlerinde (C5-C9) eksiklik
b) Bruton tirozin kinaz mutasyonu
c) NADPH oksidaz defekti
d) Ağır kombine immün yetmezlik
e) Selektif IgA eksikliği
Cevap: a) Açıklama: Tekrarlayan Neisseria enfeksiyonu, membran atak kompleksini oluşturan geç kompleman bileşenlerinin eksikliğine özgüdür (tarama: CH50 düşüklüğü). Antikor, hücresel ve fagositik testler normal olduğundan diğer seçenekler dışlanır.
8. Beyin omurilik sıvısı bulgularının yorumu
| Hücre | Hâkim hücre | Protein | Glukoz (BOS/kan) | |
|---|---|---|---|---|
| Bakteriyel | 1000-5000 | nötrofil | çok ↑ | <0,4 (çok ↓) |
| Viral | 50-500 | lenfosit | hafif ↑ | normal |
| Tüberküloz/fungal | 100-500 | lenfosit | çok ↑ | ↓ |
| Guillain-Barré | normal | — | ↑ (albüminositolojik disosiasyon) | normal |
| Tüberküloz menenjitte ek olarak bazal tutulum, kraniyal sinir felci, subakut seyir ve ADA yüksekliği vardır. |
Soru 8: Otuz beş yaşındaki erkek hasta üç haftadır süren baş ağrısı, ateş ve son iki gündür çift görme nedeniyle getiriliyor. Muayenede ense sertliği ve sol abdusens felci saptanıyor. Beyin omurilik sıvısı incelemesinde 280 hücre/mm³ (%85 lenfosit), protein 220 mg/dL, BOS glukozu 28 mg/dL (eş zamanlı kan glukozu 95 mg/dL) bulunuyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Akut bakteriyel menenjit
b) Viral (aseptik) menenjit
c) Tüberküloz menenjit
d) Herpes simpleks ensefaliti
e) Subaraknoid kanama
Cevap: c) Açıklama: Haftalar içinde ilerleyen seyir, lenfositer hücre artışı, çok yüksek protein ve düşük glukoz ile bazal tutulumu gösteren kraniyal sinir felci tüberküloz menenjitin klasik tablosudur. Viral menenjitte glukoz ve protein bu ölçüde bozulmaz.
9. Plevral sıvıda Light kriterleri
Eksüda için biri yeterlidir: plevra/serum protein >0,5; plevra/serum LDH >0,6; plevra LDH > serum üst sınırının 2/3’ü. Ek ipuçları: glukoz çok düşük → ampiyem, romatoid plörezi; amilaz yüksek → pankreatit, özofagus rüptürü, malignite; trigliserid >110 mg/dL → şilotoraks; ADA yüksek + lenfosit hâkimiyeti → tüberküloz; hematokrit oranı >%50 → hemotoraks. Transüda nedenleri: kalp yetmezliği, siroz, nefrotik sendrom.
Soru 9: Elli yaşındaki erkek hasta nefes darlığı ve göğüs ağrısıyla başvuruyor. Sol plevral efüzyondan yapılan torasentezde sıvı protein/serum protein oranı 0,3, sıvı LDH/serum LDH oranı 0,4, sıvı görünümü süt beyazı ve trigliserid düzeyi 260 mg/dL olarak saptanıyor.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Kalp yetmezliğine bağlı transüda
b) Şilotoraks
c) Tüberküloz plörezi
d) Ampiyem
e) Malign plevral efüzyon
Cevap: b) Açıklama: Süt görünümlü sıvıda trigliseridin 110 mg/dL’yi belirgin aşması şilotoraksı gösterir (torasik kanal hasarı, lenfoma, cerrahi). Light kriterleri karşılanmasa bile lipid içeriği tanıyı koydurur.
10. Yenidoğan sarılığında patolojik ölçütler
Patolojik kabul edilenler: ilk 24 saat içinde başlaması, total bilirübinin saatlik >0,2 mg/dL artışı veya yaşa göre değişim persentilini aşması, direkt bilirübin >1 mg/dL (kolestaz — daima patolojik), iki haftadan uzun sürmesi, akolik gaita ve koyu idrar. İlk gün sarılığın en sık nedeni hemolizdir (ABO/Rh uygunsuzluğu, G6PD, sferositoz). Fizyolojik sarılık 2-3. günde başlar, direkt bilirübin normaldir.
Soru 10: Yaşamının 18. saatinde olan, 38 haftalık, 3.200 g doğan bebekte belirgin sarılık fark ediliyor. Annenin kan grubu 0 Rh (+), bebeğin A Rh (+) saptanıyor. Total bilirübin 14 mg/dL, direkt bilirübin 0,6 mg/dL, hemoglobin 12 g/dL, retikülosit %9 bulunuyor.
Bu bebekte tanıyı doğrulamak için en uygun test aşağıdakilerden hangisidir?
a) Direkt Coombs testi
b) İdrarda redüktan madde
c) Karaciğer fonksiyon testleri
d) Ter testi
e) Tiroid fonksiyon testleri
Cevap: a) Açıklama: İlk 24 saatte başlayan indirekt hiperbilirübinemi + retikülositoz hemolizi gösterir; anne 0, bebek A grubu olduğuna göre ABO uygunsuzluğu düşünülür ve doğrulama direkt antiglobulin (Coombs) testiyle yapılır.
11. Çocuklarda dehidratasyon derecelendirmesi ve sıvı tedavisi
Hafif (%3-5): yalnızca susuzluk hissi. Orta (%6-9): gözler çökük, mukoza kuru, deri turgoru azalmış, kapiller dolum 2-3 sn, taşikardi, idrar azalmış → oral rehidratasyon (ORS) tercih edilir. Ağır (%≥10): letarji, kapiller dolum >3 sn, nabız zayıf, hipotansiyon, anüri → 20 mL/kg izotonik sıvı bolusu (IV/IO), gerekirse tekrarlanır. Şok bulgusu olan hastada ORS ile zaman kaybedilmez.
Soru 11: On sekiz aylık erkek çocuk üç gündür süren ishal ve kusma nedeniyle getiriliyor. Muayenede letarjik, gözleri çökük, kapiller dolum zamanı 4 saniye, nabız zayıf ve filiform, kan basıncı 65/35 mmHg, idrar çıkışı olmadığı öğreniliyor.
Bu çocuk için en uygun ilk tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir?
a) Ağızdan rehidratasyon sıvısı ile 4 saatte replasman
b) 20 mL/kg izotonik sodyum klorür ile intravenöz bolus
c) %5 dekstroz ile idame sıvı infüzyonu
d) Yarı izotonik sıvı ile 24 saatlik yavaş replasman
e) Antiemetik uygulanarak oral denemeye devam edilmesi
Cevap: b) Açıklama: Letarji, uzamış kapiller dolum ve hipotansiyon hipovolemik şoku gösterir; ilk basamak izotonik kristalloid bolusudur. Oral yol ancak dolaşım stabil hâle geldikten sonra kullanılır; dekstroz ve hipotonik sıvılar hacim replasmanı için uygun değildir.
12. Çocuklarda üfürüm: masum mu, patolojik mi?
Masum üfürüm ölçütleri: yumuşak (≤2/6), sistolik, müzikal/vibratuvar (Still), pozisyonla değişen, sol sternal kenarda, eşlik eden semptom ve bulgu yok, S2 normal ikili. Patolojik uyarı bulguları: diyastolik üfürüm (daima patolojik), ≥3/6 şiddet, tril, pansistolik, sırta/aksillaya yayılım, tek S2, klik, anormal nabız/kan basıncı farkı, büyüme geriliği, siyanoz.
Soru 12: Beş yaşındaki asemptomatik kız çocuğun rutin muayenesinde kalp üfürümü duyuluyor.
Aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması bu üfürümün patolojik olduğunu en güçlü biçimde gösterir?
a) Sol sternal kenarda duyulan 2/6 şiddetinde müzikal sistolik üfürüm
b) Ayakta durunca şiddeti azalan üfürüm
c) Diyastolik üfürüm duyulması
d) Solunumla şiddeti hafifçe değişen üfürüm
e) Boyunda duyulan yumuşak venöz uğultu
Cevap: c) Açıklama: Çocukta diyastolik üfürüm istisnasız patolojiktir ve ileri inceleme gerektirir; diğer seçenekler masum üfürüm özellikleridir (venöz uğultu yatınca ve juguler basıyla kaybolur).
13. Erişkinde bağışıklama
İnaktif aşılar immünsüprese hastada güvenlidir. Aspleni/kompleman eksikliği/kompleman inhibitörü kullananlarda kapsüllü bakteri aşıları (pnömokok, meningokok ACWY + B, Hib) zorunludur; elektif splenektomiden en az 2 hafta önce yapılır. Gebelikte: inaktif influenza ve Tdap (27-36. hafta) önerilir, canlı aşılar (KKK, suçiçeği) kontrendikedir. Zoster aşısının rekombinant formu immünsüpresede kullanılabilir.
Soru 13: Yirmi dört haftalık gebe, aşılanma durumu hakkında bilgi almak için başvuruyor. Kızamık geçirmediğini ve KKK aşısı olmadığını, geçmişte suçiçeği geçirmediğini belirtiyor.
Bu gebe için aşağıdaki aşılardan hangisi gebelik döneminde uygulanabilir?
a) Kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşısı
b) Suçiçeği aşısı
c) Tetanoz-difteri-aselüler boğmaca (Tdap) aşısı
d) Canlı attenüe influenza aşısı (burun spreyi)
e) Sarı humma aşısı
Cevap: c) Açıklama: Tdap her gebelikte, tercihen 27-36. haftalarda uygulanır ve yenidoğanı boğmacadan korur. Diğer seçeneklerin tümü canlı attenüe aşılardır ve gebelikte kontrendikedir; doğumdan sonra uygulanmalıdır.
14. Tiroid nodülüne yaklaşım
Sıralama: önce TSH. TSH düşükse sintigrafi çekilir; nodül sıcak (otonom) ise malignite olasılığı çok düşüktür, İİAB yapılmaz, hipertiroidi tedavi edilir. TSH normal veya yüksekse ultrason özelliklerine (mikrokalsifikasyon, düzensiz sınır, boyu eninden fazla, belirgin hipoekojenite, ekstratiroidal uzanım) ve boyuta göre ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılır. Sonuç Bethesda sistemine göre raporlanır.
Soru 14: Kırk beş yaşındaki kadın hastada tesadüfen saptanan 2 cm çapında tiroid nodülü değerlendiriliyor. Hastanın çarpıntı ve kilo kaybı yakınması bulunuyor. Laboratuvarda TSH 0,01 mIU/L, serbest T4 yüksek saptanıyor.
Bu hastada bir sonraki aşamada yapılması en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
a) İnce iğne aspirasyon biyopsisi
b) Tiroid sintigrafisi
c) Boyun manyetik rezonans görüntülemesi
d) Tiroglobulin ölçümü
e) Doğrudan cerrahi eksizyon
Cevap: b) Açıklama: TSH baskılı olduğunda nodülün otonom (sıcak) olup olmadığı sintigrafi ile belirlenir; sıcak nodüllerde malignite riski çok düşük olduğu için biyopsiye gerek kalmaz.
15. Akut pankreatit — etiyoloji ve şiddet
En sık nedenler: safra taşı ve alkol (birlikte ~%70). Diğerleri: hipertrigliseridemi (>1000 mg/dL), hiperkalsemi, ERCP sonrası, ilaçlar (azatiyoprin, valproat, GLP-1?), travma, otoimmün, skorpiyon. Tanı için üç ölçütten ikisi: tipik ağrı, amilaz/lipazın 3 kat üzerinde olması, görüntüleme bulgusu. Şiddet göstergeleri: BUN ve hematokrit yüksekliği, kalıcı organ yetmezliği, hipokalsemi. Erken tedavi: agresif sıvı, analjezi, erken enteral beslenme; profilaktik antibiyotik verilmez.
Soru 15: Kırk iki yaşındaki obez erkek hasta şiddetli epigastrik ağrı ve kusma ile başvuruyor. Alkol kullanmadığı, safra kesesi ultrasonografisinin normal olduğu öğreniliyor. Lipaz normalin 6 katı yüksek saptanıyor. Serum görünümü lipemik olan hastanın trigliserid düzeyi 2.400 mg/dL, kalsiyum 9,1 mg/dL, IgG4 normal bulunuyor.
Bu hastadaki akut pankreatitin en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
a) Biliyer taş
b) Hipertrigliseridemi
c) Hiperkalsemi
d) Otoimmün pankreatit
e) İlaca bağlı pankreatit
Cevap: b) Açıklama: Trigliseridin 1000 mg/dL’yi aşması başlı başına pankreatit nedenidir; taş ve alkol dışlanmış, kalsiyum ve IgG4 normaldir. (Not: aşırı lipemi amilazı yalancı normal gösterebilir, bu nedenle lipaz daha güvenilirdir.)
16. Üst gastrointestinal kanamada risk ve yaklaşım
Melena/hematemez + BUN/kreatinin oranında artış üst GİS kanamasını düşündürür. İlk basamak: hemodinamik stabilizasyon, iki geniş damar yolu, kan grubu-cross, transfüzyonda kısıtlı strateji (Hb <7 g/dL; iskemik kalp hastalığında <8). PPI infüzyonu başlanır; siroz kuşkusunda ek olarak oktreotid + profilaktik antibiyotik (seftriakson). Endoskopi ilk 24 saatte, varis kanamasında 12 saat içinde yapılır.
Soru 16: Elli sekiz yaşındaki siroz tanılı erkek hasta, iki saat önce başlayan taze kan kusması nedeniyle acil servise getiriliyor. Kan basıncı 90/55 mmHg, nabız 118/dakika, hemoglobin 8,1 g/dL saptanıyor.
Bu hastada sıvı resüsitasyonu ile eş zamanlı olarak başlanması en uygun ilaç kombinasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
a) Proton pompa inhibitörü + oktreotid + seftriakson
b) Yalnızca proton pompa inhibitörü
c) Traneksamik asit + nonselektif beta blokör
d) Vazopressin + kortikosteroid
e) Metoklopramid + H2 reseptör blokörü
Cevap: a) Açıklama: Sirozlu hastada varis kanaması varsayılır: asit sekresyonunu baskılamak için PPI, portal basıncı düşürmek için oktreotid ve spontan bakteriyel peritonit/sepsis riskini azaltıp sağkalımı artıran profilaktik seftriakson birlikte başlanır. Beta blokör akut kanamada değil, sekonder profilakside kullanılır.
17. Akut inmede zaman penceresi
İlk adım kontrastsız beyin BT’sidir: kanamayı dışlar. IV trombolitik (alteplaz/tenekteplaz): semptom başlangıcından itibaren 4,5 saat içinde, kanama ve diğer kontrendikasyonlar yoksa. Mekanik trombektomi: büyük damar tıkanıklığında 6 saate kadar, görüntüleme ile seçilmiş olgularda 24 saate kadar. “Uyanınca fark edilen” inmede zaman son normal görüldüğü an kabul edilir; MR difüzyon/FLAIR uyumsuzluğu ile karar verilebilir.
Soru 17: Yetmiş yaşındaki hipertansif erkek hasta, sabah uyandığında sol kolunu kullanamadığını fark ediyor. Bir önceki gece 23.00’te normal olarak yatmış olan hasta saat 08.00’de acil servise getiriliyor. Muayenede sol hemiparezi ve sol homonim hemianopsi saptanıyor. Kontrastsız beyin tomografisinde kanama görülmüyor.
Bu hastada yapılması en uygun ilk yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Doğrudan intravenöz trombolitik uygulanması
b) Kanama dışlandığı için yalnızca aspirin başlanması
c) Damar görüntüleme ile büyük damar tıkanıklığının araştırılması
d) Kan basıncının hızla normal sınırlara düşürülmesi
e) Altı hafta sonra kontrol görüntüleme planlanması
Cevap: c) Açıklama: Son normal görüldüğü an gece 23.00 olduğu için 4,5 saatlik trombolitik penceresi kesin olarak doldurulamaz; ancak büyük damar tıkanıklığı varsa hasta 24 saate kadar uzayan pencerede trombektomiden yarar görebilir. Bu nedenle acil BT/MR anjiyografi ve perfüzyon değerlendirmesi yapılmalıdır.
18. Tümör lizis sendromu
Yüksek hücre döngülü tümörlerde (Burkitt lenfoma, ALL, yüksek lökosit sayılı lösemiler) kendiliğinden veya tedaviyle: hiperürisemi, hiperfosfatemi, hiperkalemi, hipokalsemi ve akut böbrek yetmezliği. Hiperkalemi en hızlı ölümcül olan bozukluktur. Profilaksi: agresif hidrasyon + allopurinol (düşük risk) veya rasburikaz (yüksek risk, G6PD eksikliğinde kontrendike). Kalsiyum, semptomatik olmadıkça verilmez (kalsiyum-fosfat çökmesi).
Soru 18: On dört yaşındaki erkek hastaya T hücreli akut lenfoblastik lösemi tanısı konularak kemoterapi başlanıyor. Tedavinin 2. gününde potasyum 6,4 mEq/L, fosfor 8,9 mg/dL, kalsiyum 6,8 mg/dL, ürik asit 13 mg/dL, kreatinin 1,9 mg/dL olarak saptanıyor.
Bu hastada öncelikle yapılması gereken müdahale aşağıdakilerden hangisidir?
a) Hiperkaleminin acil tedavisi ve rasburikaz uygulanması
b) İntravenöz kalsiyum glukonat ile hipokalseminin düzeltilmesi
c) Bikarbonat ile idrarın alkalileştirilmesi
d) Fosfor replasmanı yapılması
e) Kemoterapinin dozunun artırılması
Cevap: a) Açıklama: Tümör lizis sendromunda yaşamı en hızlı tehdit eden bozukluk hiperkalemidir; eş zamanlı olarak ürik asidi hızla düşüren rasburikaz ve hidrasyon uygulanır. Asemptomatik hipokalsemide kalsiyum verilmesi kalsiyum-fosfat çökelmesini artırır; rutin alkalileştirme artık önerilmez.
19. Nötropenik ateş
Nötrofil <500/mm³ (veya 48 saat içinde <500 olması beklenen <1000) + tek ölçümde ≥38,3 °C ya da bir saat süren ≥38,0 °C. Odak çoğu kez bulunamaz; inflamasyon bulguları silinmiştir. Kültürler alındıktan sonra bir saat içinde antipsödomonal beta-laktam (piperasilin-tazobaktam, sefepim, meropenem) monoterapisi başlanır. Vankomisin rutin eklenmez (kateter enfeksiyonu, cilt/yumuşak doku, hemodinamik bozukluk, MRSA kolonizasyonu varsa eklenir).
Soru 19: Akut miyeloid lösemi nedeniyle kemoterapi almış olan 48 yaşındaki kadın hastada, tedavinin 10. gününde vücut sıcaklığı 38,6 °C ölçülüyor. Nötrofil sayısı 180/mm³ bulunuyor. Fizik muayenede enfeksiyon odağı saptanmıyor, hemodinamisi stabil ve santral kateteri bulunmuyor.
Bu hastada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
a) Kültürler alındıktan sonra bir saat içinde antipsödomonal beta-laktam başlanması
b) Ateşin kaynağı bulunana kadar antibiyotik başlanmadan izlem
c) Yalnızca oral antifungal tedavi başlanması
d) Vankomisin ile monoterapi başlanması
e) Kemoterapinin tekrarlanması ve antipiretik verilmesi
Cevap: a) Açıklama: Nötropenik ateş acil bir durumdur; odak beklenmeden, kültürler alındıktan hemen sonra Pseudomonas’ı kapsayan geniş spektrumlu beta-laktam başlanır. Vankomisin ampirik rejimin rutin parçası değildir; antifungaller genellikle 4-7 gün ateşi süren olgularda eklenir.
20. Kraniyal sinir felçlerinde pupil
Pupil tutan (dilate, ışığa yanıtsız) üçüncü sinir felci, dıştan bası demektir: posterior kominikan arter anevrizması, unkal herniasyon, tümör → acil damar görüntüleme gerekir (parasempatik lifler sinirin dış yüzeyinde seyreder). Pupili koruyan üçüncü sinir felci ise sıklıkla diyabet/hipertansiyona bağlı mikrovasküler iskemidir ve genellikle 3 ayda düzelir. Üçüncü sinir felcinde göz “aşağı-dışa” bakar, pitoz vardır.
Soru 20: Elli iki yaşındaki kadın hasta ani başlayan şiddetli baş ağrısı ve çift görme ile başvuruyor. Muayenede sağ gözde pitoz, gözün aşağı ve dışa deviye olduğu, sağ pupilin 6 mm ve ışığa yanıtsız olduğu saptanıyor.
Bu hastada öncelikle düşünülmesi gereken tanı ve yapılması gereken tetkik aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir?
a) Diyabetik üçüncü sinir felci – Kan şekeri takibi
b) Posterior kominikan arter anevrizması – Beyin BT/BT anjiyografi
c) Myastenia gravis – Asetilkolin reseptör antikoru
d) Tiroid orbitopatisi – Tiroid fonksiyon testleri
e) Horner sendromu – Akciğer apeksi görüntülemesi
Cevap: b) Açıklama: Pupilin tutulduğu (dilate, yanıtsız) üçüncü sinir felci basıya işaret eder; ani şiddetli baş ağrısıyla birlikte olduğunda genişleyen/rüptüre posterior kominikan arter anevrizması kabul edilip acil görüntüleme yapılır. Mikrovasküler iskemik felçte pupil korunur, myastenide pupil hiçbir zaman etkilenmez.
21. Ürtiker, anjiyoödem ve anafilaksi
Anafilaksi tanısı için cilt/mukoza tutulumu + solunum güçlüğü veya hipotansiyon yeterlidir; şüphede kalınmaz. İlk ve tek hayat kurtarıcı tedavi: 0,3-0,5 mg (çocukta 0,01 mg/kg) adrenalinin vastus lateralise IM uygulanması, gerekirse 5-15 dakikada tekrarı. Antihistaminik ve kortikosteroid ikincil ajanlardır, adrenalin yerine geçmez. Ürtiker olmadan tekrarlayan anjiyoödem + ACE inhibitörü ya da aile öyküsü varsa bradikinin aracılı anjiyoödem (herediter anjiyoödem, C1 inhibitör eksikliği) düşünülür; bu tabloda adrenalin ve antihistaminik etkisizdir.
Soru 21: Kırk yaşındaki erkek hasta, arı sokmasından 15 dakika sonra gelişen yaygın kaşıntılı döküntü, ses kısıklığı ve nefes darlığı nedeniyle getiriliyor. Kan basıncı 85/50 mmHg, nabız 130/dakika, oskültasyonda yaygın hışıltı saptanıyor.
Bu hastada ilk uygulanması gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
a) İntramusküler adrenalin
b) İntravenöz metilprednizolon
c) İntravenöz difenhidramin
d) Nebülize salbutamol
e) İntravenöz sıvı desteği ve gözlem
Cevap: a) Açıklama: Cilt bulgusuyla birlikte üst hava yolu ve dolaşım tutulumu anafilaksiyi tanımlar; mortaliteyi azaltan tek tedavi gecikmeden uygulanan IM adrenalindir. Steroid, antihistaminik, bronkodilatör ve sıvı destekleyici tedavilerdir.
22. Postpartum kanamanın nedenleri (4T)
Tonus (uterin atoni) — olguların ~%70-80’i; risk: çoğul gebelik, polihidramniyoz, uzamış eylem, koryoamniyonit, yüksek parite. Tissue (retained plasenta/plasenta akreta) — uterus kasılmasına rağmen kanama sürer. Trauma — servikal/vajinal laserasyon, uterus rüptürü: uterus sert ve kasılı olmasına karşın parlak kırmızı kanamanın devam etmesi tipiktir. Thrombin — koagülopati (DIC, HELLP, antikoagülan). Yaklaşım tanıya göre değişir: atonide uterotonik, laserasyonda onarım, retansiyonda çıkarma.
Soru 22: Yirmi dokuz yaşındaki kadın, vakum yardımlı vajinal doğumdan hemen sonra yoğun vajinal kanama nedeniyle değerlendiriliyor. Muayenede uterus fundusu göbek hizasında, sert ve iyi kasılmış olarak palpe ediliyor; buna karşın serviksten parlak kırmızı kanamanın devam ettiği görülüyor. Plasentanın tam olarak çıktığı doğrulanıyor.
Bu hastadaki kanamanın en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
a) Uterin atoni
b) Plasenta retansiyonu
c) Genital yol laserasyonu
d) Dissemine intravasküler koagülasyon
e) Uterin inversiyon
Cevap: c) Açıklama: Uterusun iyi kasılmış olması atoniyi, plasentanın tam çıkması retansiyonu dışlar; müdahaleli doğum sonrası devam eden parlak kırmızı kanama servikal/vajinal laserasyonu düşündürür ve tedavi cerrahi onarımdır.
23. Preeklampsi ve ağır özellikler
Preeklampsi: 20. haftadan sonra ≥140/90 mmHg (4 saat arayla iki ölçüm) + proteinüri; proteinüri yoksa organ tutulumu (trombositopeni, karaciğer enzim yüksekliği, böbrek yetmezliği, akciğer ödemi, serebral/görsel semptom) tanı koydurur. Ağır özellikler: ≥160/110 mmHg, trombosit <100.000, AST/ALT’nin iki katı aşması veya dirençli sağ üst kadran ağrısı, kreatinin >1,1 mg/dL, akciğer ödemi, baş ağrısı/görme bozukluğu. Yönetim: nöbet profilaksisi için magnezyum sülfat, ağır hipertansiyonda labetalol/nifedipin/hidralazin, kesin tedavi doğum; 34 haftadan küçükse fetal akciğer olgunlaşması için steroid.
Soru 23: Otuz iki haftalık gebe, şiddetli baş ağrısı ve gözlerinde ışık çakmaları nedeniyle başvuruyor. Kan basıncı 168/112 mmHg ölçülüyor. Laboratuvarda trombosit 78.000/mm³, AST 180 U/L, kreatinin 1,3 mg/dL, idrarda 3+ protein saptanıyor. Fetal kalp atımları normal ve non-stres test reaktif bulunuyor.
Bu hastada uygulanması gereken tedavi bileşenleri aşağıdakilerin hangisinde en doğru biçimde verilmiştir?
a) Yalnızca yatak istirahati ve 48 saat sonra kontrol
b) Magnezyum sülfat + antihipertansif tedavi + betametazon ve doğum planlaması
c) Yalnızca antihipertansif tedavi ve gebeliğin terme kadar sürdürülmesi
d) Diüretik tedavi ve sıvı kısıtlaması
e) Düşük molekül ağırlıklı heparin ve aspirin başlanması
Cevap: b) Açıklama: Serebral semptomlar, ≥160/110 mmHg tansiyon, trombositopeni ve transaminaz yüksekliği ağır özellikli preeklampsiyi gösterir: nöbet profilaksisi için magnezyum sülfat, hipertansiyon için hızlı etkili antihipertansif, 34 haftanın altında olduğu için antenatal kortikosteroid uygulanır ve doğum planlanır. Diüretikler ve antikoagülanlar bu tabloda endike değildir; aspirin yalnızca erken gebelikte profilaksi amaçlıdır.